ささら知財事務所連絡フォーム

本フォームはSSL暗号化通信に対応していますが、万一の漏洩を
防ぐため、発明の具体的な内容についての記入はしないように、
ご注意下さい（発明の内容は面談でのみお伺いいたします。）。

お名前をご記入下さい。
お名前のフリガナをご記入下さい。
姓・名を続けて全角カタカナで入力して下さい。
いずれのお立場でのご連絡でしょうか？
どちらかを選択して下さい。
メールアドレスとお電話番号のご記入をお願いします。
ご記入いただいたアドレスや番号宛てにご連絡を差し上げ
ますので、お間違えのないようにご注意下さい。
メールアドレス
半角英数文字で入力して下さい。
お電話番号
-
-
日中にご連絡のつく番号をお願いします。
半角数字で入力して下さい。
ご住所をご記入下さい。（自由回答ですが、企業の方はできるだけ記入をお願いします。）
郵便番号
-




企業としてのご連絡の場合には、会社名をご記入下さい。
また、ご連絡をする場合に必要となるようであれば、役職、部署、内線番号などの情報をご記入下さい。
会社名
役職、部署、内線番号など
個人としてご連絡の方は、下記の選択肢の中からご自身にあてはまるものを選択して下さい。
選択肢（複数回答可）
上記選択肢の「その他」を選択された方へ・・・よろしければ具体的にご記入下さい。
面談を希望される方は、チェックを入れて下さい。
下記の欄にお問い合わせの内容をご記入下さい。
ただし、発明の具体的な内容については記入しないようにお願いいたします。
ご連絡内容
ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し、ご連絡に回答する以外の目的には使用いたしません。
個人情報の取扱いへの同意
ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し、下記の目的にのみ使用いたします。

１．お問い合わせやご相談に対するご連絡
２．ご相談後にお引受けした仕事を遂行するのに必要となるご連絡
３．年賀状などの一般的なご挨拶（お客様からお断りがあった場合を除く）
４．その他、お客様からご了解いただいた事項に関するご連絡