クーリングオフのお申込み（クーリングオフ通知書）

クーリングオフは契約締結時の書面を受領した日から起算して10日以内のお申出が必要です。
期間を過ぎるとクーリングオフとしてお手続きすることができません。ご注意ください。
なお、クーリングオフを申し込まれた方は、同サービスへ今後お申込みができなくなります。

名前
名前（フリガナ）
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
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連絡先
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契約締結時の書面をメールで受領した日
契約締結時の書面をメールで受領した日をご記入下さい。
年
月
日
クーリングオフの対象
クーリングオフの理由
上記「その他」の詳細
返金先の銀行名
返金先銀行の支店名
返金先口座の種別
返金先の口座番号
返金先口座の名義（ご本人様の名義に限ります）
本サービスに今後申し込みできなくことへの同意
クーリングオフ適用後は、再度、本サービスに申し込むことができなくなることに同意します。
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