入会年月日
名前
性別
メールアドレス

勤務先

所属機関名称
所属部署
職種
職種(その他)
勤務先住所

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勤務先電話番号
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希望送付先

◆送付先で「自宅」をご希望の方は、下記を記載してください。

自宅住所

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自宅電話番号
- -
個人情報の取扱いへの同意
個人情報保護方針

1.個人情報の定義
本会における個人情報の定義は、会員および本会の活動に参加する非会員から提供を受けた住所、氏名、電話番号、電子メールアドレス等の特定の個人を識別できる情報と、疾患や治療内容に関し、患者個人が特定される情報のことをいう。

2.個人情報の収集
会員あるいは本学会の活動に参加する非会員の個人情報収集は、本研究会の事業目的に沿って行うサービスの提供、会員名簿の作成、調査研究、および過去に集められた個人情報を更新する場合に限るものとする。

3.個人情報の管理
収集した個人情報の外部漏洩、破壊や改ざん、紛失の無いよう防止措置を講じ厳重に管理し、オンラインシステムでの個人情報通信の際は、情報の暗号化などを行い、情報の保護に配慮する。ただし、技術上予期しない方法による不正アクセスなどによる改ざん・漏洩などの被害を受けた場合には、本学会はその責を負わないものとする。

4.個人情報の開示
会員または本会と関わりがある非会員につき知り得た個人情報については、原則として本人の同意なく第三者に提供または開示を行わない。ただし、収集した個人情報は、業務に必要な場合に必要最小限の範囲で守秘義務契約を結んだ上で外部委託業者に提供することがある。また、学術関連情報を、個人を特定する情報を含まない形で第三者に提供する場合がある。
これらの情報提供は、提供者に対して同意を得ることなく行われることがある。
なお、次の場合には収集目的以外の目的で開示または提供することがある。

1)法的な手続きに基づき、開示または提供を求められた場合。
2)個人情報提供者が情報の開示または提供に同意・承諾した場合。
3)本会の事業目的に沿って行う情報配信サービスや本研究会運営上必要な連絡事項等の目的で電子メール等を送付するため、個人情報を利用する場合。
4)その他、総会または世話人会で承認された正当な理由がある場合。
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