「渋谷のラジオ」市民ファウンダー賛同フォーム【銀行振込専用】

「渋谷のラジオ」市民ファウンダーにご賛同くださり、心より御礼申し上げます。
円滑で確実なご入金確認を行わせていただくため、銀行振込でのお支払いを希望される皆さまには、下記のフォームへのご記入をお願い申し上げます。お手数をおかけいたしますが、ご協力をお願いします。
 
*お振込先は下記に記載。


ご賛同口数
プレートに記載する文字 (10文字以内)
● 口数によって、スタジオ内に掲示する位置が異なります。
● 口数に関わらず、プレートの枚数は1名様につき1枚です。
お名前
銀行口座名義
振込日(振込予定日)
メールアドレス

※タイムテーブルなど「渋谷のラジオ」からの郵送物を希望される方はご記入ください。

住所

-



その他、ご連絡事項等

提供していただいた氏名、住所、電話番号、メールアドレスなどの個人情報は
「渋谷のラジオ 市民ファウンダー」登録に関するご連絡の目的以外には使用いたしません。

下記の銀行口座宛てにお振込みをおねがいします
 
ジャパンネット銀行 ビジネス営業部
普通 1227106
特定非営利活動法人CQ 市民ファウンダー

 

 
市民ファウンダーご継続の方へ
 
ご継続いただき、ありがとうございます。
登録日(振込日)から1年後、上記のお振込先にお振込いただくと「継続」になります。
こちらからのお振込み用紙のご送付などはいたしておりませんので、ご了承ください。