「渋谷のラジオ」市民ファウンダー賛同フォーム【銀行振込専用】

「渋谷のラジオ」市民ファウンダーにご賛同くださり、心より御礼申し上げます。
円滑で確実なご入金確認を行わせていただくため、銀行振込でのお支払いを希望される皆さまには、下記のフォームへのご記入をお願い申し上げます。お手数をおかけいたしますが、ご協力をお願いします。

*は必須項目です
*ご賛同口数
● 口数によって、スタジオ内に掲示する位置が異なります。
● 口数に関わらず、プレートの枚数は1名様につき1枚です。
※タイムテーブルなど「渋谷のラジオ」からの郵送物を希望される方はご記入ください。
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提供していただいた氏名、住所、電話番号、メールアドレスなどの個人情報は「渋谷のラジオ 市民ファウンダー」登録に関するご連絡の目的以外には使用いたしません。