★沼津市 ★
「ママのかけはし はじめのいっぽ」申込フォーム
「ママのかけはし はじめのいっぽ」の申込みフォームとなります。

感染症予防のため、参加に関して同意していただきたい事項があります。お申し込み前に、【同意欄】の内容をご確認の上、お申し込みください。
また、申し込み完了メールをもって正式な申し込みとなります。事前に
ichigostaff@yahoo.co.jp
からのメールの受信ができるよう設定をお願いいたします。

【参加対象】
　生後５か月までの乳児とその母親（沼津市在住）
※参加中は、対象の赤ちゃんの託児が無料で利用できます

【場所】
　沼津第三地区センター

【募集定員】
　各回5組
　※複数回目の申し込みの場合、初めての参加の方、月齢が低い方が優先になります。

【料金】
無料

◎当日は、保健師もおります。お気軽にご相談ください。

【問い合わせ】
　一般社団法人いちご　ichigostaff@yahoo.co.jp
　０９０－１６２０－６３３７

【注意事項】
●感染予防の観点から、兄弟や祖父母等の同伴はご遠慮ください。
●感染性のある病気等に罹患している場合（コロナ、インフルエンザ、水痘、手足口病、とびひなど）や、
体調が優れない場合は当日の参加をお控えください。
【同意欄注意事項】
※上記注意事項に当てはまらないこと、その他体調に問題がないことを確認した上でご参加ください。
同意欄
ママのお名前
ママのお名前（ふりがな）
連絡先
-
-
メールアドレス
住所
郵便番号
-




参加希望日時　※産後５か月まで 初めて参加の方優先になります　満席の場合にはご連絡いたします。
※初めて参加の方優先になります。複数回目の参加の方、およびキャンセルまちの回に申し込んだ方へは、参加可能になりましたら登録いただいたメールまたは電話にてご連絡させていただきます。
※1部と2部、どちらの時間でもよい方は、両方選択してください。
生後５か月までのお子様の生年月日
年
月
日
生後5か月までのお子様のお名前
お名前はひらがなでご記入ください。複数のお子様が参加される場合は「、」で区切ってください。 例）しゅんすけ
生後5か月までのお子さんの性別
★自由欄（希望等　何かありましたらこちらへどうぞ♪）
規約への同意
「ママのかけはし はじめのいっぽ」の参加規約に同意の上、お申し込みください。

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★「ママのかけはし はじめのいっぽ」参加規約 ★
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１．対象
沼津市内在住の概ね生後５か月までの乳児を持つ母親（母子ともに医療行為が必要ない者）が対象となります。

2．免責
参加者は、自己の責任でご参加ください。
イベント中に起きた事故・トラブルにつきましては、主催者が加入する保険内のみの対応とさせていただき、その他の事故・トラブルに関しては一切の責任が負えないものとします。
感染症（コロナ、インフルエンザ、水痘、手足口病、とびひなど）に関するトラブルにつきましてもすべて自己責任となりますので、各自の責任と判断でご参加ください。

3．写真や動画の利用
イベント中、写真や動画等の撮影を行います。撮影した写真・動画等は、市ＨＰやSNS、紙面などに掲載される場合がございますので、予めご了承ください。

4．キャンセル
ご都合によりキャンセルをされる場合は、下記連絡先まで必ずご連絡ください。

　お問い合わせ：
　一般社団法人いちご ichigostaff@yahoo.co.jp

5．イベントの中止
台風または感染症（コロナ、インフルエンザ、水痘、手足口病、とびひなど）拡大等の影響でやむを得ず開催を中止、または開催を迷う場合は、内容を変更する可能性があります。その場合は、メール又は電話にてお知らせします。

6．禁止事項
他人に迷惑をかける行為、良識や品位に欠ける行為は、固く禁止させていただきます。違反された場合には、イベントの途中であっても参加をお断りすることがございます。

7.個人情報
主催者は、参加者の個人情報を本イベントの参加者管理として使用することとし、参加者は、これに同意したものとします。

8．フォームによるお申込後、自動返信メールがすぐに届きます。ご確認ください。
自動返信メールが届かない場合は、申込が完了しておりません。必ず、メールの受信を確認いただき、届かない場合は、お手数ですが、ichigostaff@yahoo.co.jp宛に、名前と電話番号とメールアドレスをお知らせください。