愛媛県孤独・孤立対策官民連携プラットフォーム　登録／変更申請フォーム

区分
法人等の名称
法人等の属性
業種
その他
法人番号（法人の場合）
設立年
代表者名
担当者名
住所
郵便番号
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電話番号
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メールアドレス
ホームページURL（お持ちの場合）
支援ジャンル（複数選択可）
※複数選択の場合は、それぞれに支援内容を記載してください。
支援の具体的な内容〈児童虐待・子供の貧困等〉
支援の具体的な内容〈児童生徒の悩み・困難（いじめ・不登校等）〉
支援の具体的な内容〈子供・若者の育成支援〉
支援の具体的な内容〈新入生を含む学生・労働者等の困難/悩み〉
支援の具体的な内容〈妊娠・出産・子育て〉
支援の具体的な内容〈中高年〉
支援の具体的な内容〈ひとり暮らし・フレイル・介護〉
支援の具体的な内容〈自殺防止（SNS相談・電話相談）・メンタルヘルス対策〉
支援の具体的な内容〈生活困窮（アウトリーチ支援・住まいの支援等）〉
支援の具体的な内容〈ひきこもり（居場所づくり・アウトリーチ支援）〉
支援の具体的な内容〈女性・女の子（様々な困難・不安を抱える女性・女の子への支援）〉
支援の具体的な内容〈被災者支援〉
支援の具体的な内容〈犯罪被害者支援〉
支援の具体的な内容〈再犯防止等〉
支援の具体的な内容〈消費者被害防止〉
支援の具体的な内容〈外国人・在外邦人に対する支援〉
支援の具体的な内容〈住民同士の交流・まちづくり・地域活性化〉
支援の具体的な内容〈その他〉
支援に対応している場所（複数選択可）
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
反社会的勢力排除に関する誓約について
当機関（私）は、この誓約について同意をします。
今後、プラットフォーム代表者会議での確認を経て、登録をさせていただきます。
なお、確認の際に不明な点がありましたら、連絡先（電話又はメールアドレス）に問い合わせをさせていただきます。
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