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生年月日
年 月 日
例) 1980年12月23日
※ホロスコープをお出ししますので西暦でご記入ください。
出生時間
例) 18:20
※午後は13:00〜23:00で表記してください。
母子手帳で確認するなど、なるべく正確なお時間をお知らせください。
※時間がわからない場合、出生時間算出のオプション（＋2,000円）もございます。
ご希望の場合は下記「その他」の欄にその旨をご記載ください。
出生地
例) ○○県○○市
（市町村単位までお知らせください）
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