北九大生協 学生賠償責任保険加入確認申請フォーム

学生賠償責任保険への加入状況確認を申請するためのフォームです。
必要事項を入力し、送信して頂くと北九州市立大学生協より加入状況をお知らせいたします。


名前
学生ご本人様の氏名をご入力ください。
連絡先
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入居者(学生ご本人様)の御連絡先でも、保護者様のご連絡先でも可能です。
メールアドレス
支払日
加入手続きにおいてお金を支払った日をお知らせください
加入手続き方法
生協及び保険等にご加入頂いた際のお手続き方法をお知らせください。
新居はどこで決められましたか
新居の住所

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※入居するお部屋の住所をご入力ください。
※アパート名、部屋番号まで入力してください。
不動会社名
お手続きをされている不動産会社名をご入力ください。
不動産会社 FAX
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不動産会社のFAX番号をお知らせください。
ご加入済みの場合、生協より加入証明書をFAXで送信します。