心身楽々堂 新規ご予約申し込みフォーム

心身楽々堂の新規ご予約ご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用ください。
ご利用2回目以降のお客様は「ご予約申し込みフォーム」をご利用ください。
 
下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ、送信してください。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。
 
*このフォームでのご予約は、翌々日以降に限ります。
*当日と翌日のご予約は、お電話にてお願いいたします。072-813-8223
*すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。
*携帯電話からお申し込みの場合、info@shin2raku2do.jp からのメールが受信できるように設定してください。
*確実にご予約をいただくために、当院LINE公式アカウントを友だち追加してください(以下のURLをタップまたはクリックすると、追加できます)。
https://lin.ee/daZtQ5I
*ご登録いただいたメールアドレスへ、当院からのご案内やお知らせをお送りすることをご了承ください。
 
迷惑メールフィルタ等が原因で、返信メールが届かないケースが増えています。
次の場合は、必ずお電話にてご確認いただけますよう、お願いいたします。072-813-8223
1)フォーム送信直後の自動返信メールが届かない場合
2)24時間以内にご予約確定メールが届かない場合

 
営業日カレンダー
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心身楽々堂の個人情報保護方針


ご希望のメニュー
メール会員
メール会員に登録されますと、初回セッション料金が値引き(16,500円 → 13,200円)されます(回数券は66,000円 → 60,000円)。
メール会員には、月に数通、登録したアドレスにメールが届きます(内容は、心身楽々堂のご紹介や、臨時休業やイベントなどのお知らせです)。
メール配信は、いつでも解除が可能です。
時間延長のご希望
カウンセリングやご相談、あるいは個別指導などで時間延長をご希望の場合は、2時間まで延長が可能です(合計3時間まで)。
ただし、通常料金に延長料金が加算されます。
お名前
セッション(施術)を受ける方のお名前をご記入ください。
お名前フリガナ
全角カタカナで入力ください。
メールアドレス
メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
性別
生年月日
年齢
ご住所

-



当院からのご案内等について
当院からのご案内や季節のご挨拶等の郵送をして欲しくない場合は、チェックを入れてください。
連絡先
- -
いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
ご職業
<記入例> 会社員、自営業、主婦、パート、アルバイト、学生、無職など
ご結婚
ご出産の経験

<ご予約希望日時>
ご予約希望日時は、翌々日以降にしてください。
第1希望日時の予約が既に埋まっている場合もありますので、できれば第3希望までご記入ください。

定休日は、日・月曜日です。
*土曜日・祝日の営業は、17時までです。


第1希望日
翌々日以降の日を指定してください。
時間
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

第2希望日
翌々日以降の日を指定してください。
時間
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

第3希望日
翌々日以降の日を指定してください。
時間
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

女性セラピストの同席について
施術時に、女性セラピストを同席させることが可能です。同席ご希望の方は、チェックを入れてください。

<痛みや症状、生活習慣について>
以下の各項目にご記入をいただき、痛みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます(記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です)。


痛みや症状のある部位
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他の部位
痛み、症状のあるその他の部位があれば、ご記入ください。
あてはまる症状
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他の症状
その他の症状があれば、具体的にご記入ください。
平均睡眠時間
時間
だいたいで結構です。<記入例>6、4.5、7〜8など
入浴習慣について
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
運動習慣について
いちばん近いものを選らんでください。
運動の種類
<記入例>散歩、ジョギング、ゴルフ、水泳、簡単な体操、ヨガなど
痛み、症状の改善についてのご要望
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他のご要望
痛みや症状の改善について、その他のご要望があれば、自由にご記入ください。
施術・カウンセリング・指導についてのご要望
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他のご要望
施術・カウンセリング・指導について、その他のご要望があれば、自由にご記入ください。
生活習慣について
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
薬の使用について
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
常用している薬の種類
頭痛薬・湿布薬などの一般名称でもよいし、薬品名でもけっこうです。複数ある場合は、出来る限りすべてご記入ください。
心身楽々堂を知ったきっかけ
複数選択可です。
ご紹介者様のお名前
その他のきっかけ
心身楽々堂を知ったその他のきっかけをお書きください。
受診中の医療機関
現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。
その他の医療機関
行ったことのある治療院やサロン
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
その他の治療院・サロン
痛みや症状についての詳細
痛みやご症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。
 
≪記入例≫
5年ほど前から、ひどい肩こりと頭痛に悩んでいた。3ヶ月前、突然激しいめまいがして倒れ、救急車で搬送された。内科、脳外科、神経内科などでいろんな検査をしたが、異常がみつからず、最終的には自律神経失調症と診断された。心療内科で処方された薬を飲んでいるが、悪化する一方であり、現在、休職中。
備考(連絡・要望事項など)
その他、事前に知らせておきたいことやご要望がありましたら、ご記入ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています