2024年度  精神科救急学会
教育研修会 in 千葉

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氏名
勤務先
所属部署
勤務先住所
郵便番号
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電話
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職種
職種でその他と答えた方はご記入お願いします
日本精神科救急学会（会員／非会員）
会員の方は会員番号をご記入ください
入会希望中の方は入会申請日をご記入ください
日本精神神経学会（会員／非会員）
会員の方は会員番号をご記入ください
専門医単位更新手続に必要ですので、会員（専門医）の方は必ず会員番号をご記入ください。
経験年数
メールアドレス
研修会に関するご連絡をメールでいたしますので正確にご記入ください。
※携帯メールの場合はパソコンからのメールを受信可能に設定してください。
病院見学会
お弁当（1000円）
情報交換会（5000円）
来院方法
車で来院される方は、同乗者の人数をご記入ください

＊病院見学会、情報交換会のみの参加は受け付けておりません。教育研修会（参加費5，000円）への参加が前提となりますので予めご了承ください。
＊参加費等のお支払いは、現地で現金のみでのお取り扱いとなります。