コロナワクチン試験(新宿区施設)

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意点・お願い】
■避妊について
治験参加中は適切な方法で避妊をしていただく必要がございます。

■健康観察日誌入力について
治験参加中はワクチン接種部位の状態や、体温、健康状態について毎日日誌を記入していただきます。

■海外渡航について
治験が終了するまでは海外渡航を控えて頂きますようお願い致します。

■試験が中止になった場合
何らかの事情で治験薬接種後に試験中止となった場合でも電話連絡等により体調確認は1年後までご協力いただきます。

【注意点】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください

希望される治験を選択してください
【試験詳細】
SN2231:約1年間に6回の通院と3回の電話確認
SN2232:約1年4ヵ月間に10回の通院
新型コロナウイルスのワクチン接種はされていますか。該当するものを選択してください
接種された(また接種予定の)ワクチン名をご記入ください
記入例
【1回目】モデルナ 【2回目】モデルナ 【3回目】ファイザー
接種された時期(または接種予定日)をご記入ください
記入例
【1回目】2021/7/1 【2回目】2021/8/1 【3回目】2022/2/1
新型コロナワクチン接種証明書をお持ちですか
新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
新型コロナウィルス感染者の【濃厚接触者】に認定された事はありますか。該当する項目を選択してください
新型コロナウィルス感染について該当する項目があれば【全て】選択してください
今までに予防接種で全身性発疹やアレルギー症状が出た事はありますか
お引越しや転勤のご予定はありますか
「転居先のご住所」と「転居時期」、転居後も継続して治験参加が可能な場合は【転居後も参加可】とご記入ください
【記入例】
千葉県船橋市*********、2022年5月頃転居予定、転居後も参加可
生活習慣について該当する項目があれば【全て】選択してください
ご家族、またはご親戚の中に【先天性免疫不全症候群】の方はいらっしゃいますか
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
気管支喘息の症状がでていたご年齢をご記入ください
【記入例】
・3~10歳頃
・15歳~現在
お身体の状態で該当する項目があれば【全て】選択してください
今までに重大な出血や、筋肉内注射もしくは静脈内注射後に重大な出血や内出血がおきたことはありますか。
現在、治療中(運動・食事療法を含む)の病気や怪我はありますか
治療中の病気や怪我について【病名や怪我の内容/診断時期/服用中の薬剤名】をご記入ください
複数ある場合は【全て】ご記入ください

記入例
・喘息/5歳頃~/発作時のみ吸入剤使用
・糖尿/40歳頃/インスリン
6ヵ月以内にされた治療があれば【全て】選択してください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

過去に病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・3~5歳頃まで喘息
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

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連絡先
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メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
お問合せ等あればご記入ください
ご友人等の紹介でお申込みされる方はご紹介者様の【お名前】をこちらにご記入ください