眼瞼下垂の会　2023　大阪交流会お申込フォーム

「2023年9月　眼瞼下垂の会 大阪交流会」への参加をご希望の方は、こちらからお申し込みください。

参加区分
※ＮＰＯ会員様の場合、継続年会費をお支払いいただいていることが条件です。
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交流会のお知らせは、基本的にPCから送信させていただいております。
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眼瞼下垂当事者のお名前（ふりがな）
当事者の方の年齢（開催時の年齢）
眼瞼下垂の種類をおしえてください
現在通院している病院
手術はすでに実施していますか？
その他の手術（わかる範囲でおかきください）
これまでの経過を簡単にお書きください
150文字以内
みんなに聞いてみたいこと・教えてあげたいこと
150文字以内
その他補足事項
その他、質問や補足事項があればこちらにご記入ください。
いままでに交流会に参加した回数
例：初めて、2020年に初めて参加して以来3回目の参加

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