(公社）愛知県助産師会へ寄付

愛知県助産師会へ寄付をしていただける方のフォームです。 この度は当会の事業に関心をいただき、誠にありがとうございます。 寄付金は　助産師として多くの皆様の健康と幸せにつながっていくような活動に利用していきます。

ご面倒をおかけしますが、寄付希望金額の表記がないときは個数をふやして寄付いただける金額にしていただきますようよろしくお願いします。
商品名 価格（税込）
一般寄付；千円
1,000円
円
一般寄付；５千円
5,000円
円
一般寄付；１万円
10,000円
円
一般寄付；１０万円
100,000円
円
商品合計 円
お支払い方法
合計 円（税込）
PayPalでお支払い を選択すると、クレジットカード、デビットカードでの支払いをすることができます。
名前
メールアドレス
ご自宅住所





所属・会社名等
団体等での寄付の場合は必ずお書きください。
会社等住所





寄付金受領証明書に記載させていただくお名前
特に記載がない場合は、氏名・住所で記載し送付させていただきます。
連絡先
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希望する寄付金の用途
いただいた寄付金を会の希望される事業で使用します。チェックをお願いします。（複数選択できますが、金額の割り当ては会に一任いただくようよろしくお願いします。）
各事業の詳細は　こちら　で確認ください
その他ご要望等あればこちらにお書きください。
ニュースレターにお名前を掲載できます。希望される場合、お名前、所属等をこちらにお書きください。