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氏名

（例：墨田　太郎）

フリガナ

（例：スミダ　タロウ）

メールアドレス

（例：sumida@canvas.ws）

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

連絡先

利用用途概要

ワークショップ・イベントの告知用（チラシ・WEBサイト等での掲載）

ワークショップや授業等での活用（ワークシート等の資料への掲載）

団体紹介用（パンフレット・WEBサイト）

その他

利用用途詳細

＊ワークショップ・イベント・授業等での掲載については、日時・対象・会場・内容概要等を教えてください。
＊団体紹介での掲載については、団体の活動内容及び参考ｕｒｌ等を教えてください。
＊その他の方は、利用用途について教えてください。

ご所属・団体名称

ご所属先・団体紹介

＊300字程度
＊ｗｅｂサイト等がある場合はＵＲＬもお知らせください

その他（ご質問・備考）

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