心理カウンセラー前田大輔／施術予約フォーム

〇 ９月と１０月の施術予約を受付中です。　
〇 現在、出張施術は休止しています。

【予定表の見方】

現在、施術が予約できるのは「東京受付中」または
「神戸受付中」と表示されている日だけです。
それ以外の日は予約できませんのでご注意ください。
前田先生の予定表を見る

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お申し込み後、ご本人より申し込み確認のお電話をお願いします。
不在の場合でも、お名前と「確認の電話をした」と伝言を残せば
OKなので24時間いつお電話いただいてもかまいません。

受付が正式に完了しましたら「予約完了メール」をお送りします。
お送りした「予約完了メール」は念のため保管してください。
予約が完了すると予定表でいつでも確認していただけます。

施術内容などに質問がある方は直接お電話ください。
受付時間　13:00～25:00　　080-4074-5312

現在、多忙で電話の対応ができない場合が多いので
ショートメールでご質問くだされば簡潔にお答えします。
（お名前と年齢、お住まいの都道府県名だけお知らせください）

受けたい場所を選んでください
施術を受ける場所（神戸／東京）が「受付中」になっているかよくご確認ください。
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第一希望の予約日
月 日
第一希望の開始時間
第二希望の予約日
月 日
第二希望日が出せない場合は第一希望と同日時にしてください。
第二希望の開始時間
来院方法をお知らせください
当日は何人でお越しになりますか？
施術室の収容人数は最大4人です。
一人で居られない小さなお子様の同行はご遠慮ください。
出張施術の場合も同席される人数をお知らせください。
同行者の方も一緒に施術をお受けになりますか？
お申し込みが未成年者の場合、親御さんと一緒に施術を受けることを強くお勧めします。最も大きな影響を持つ親御さんが今のままで同じ環境ではお子様が新しい生き方を始めるのが難しいからです。ご夫婦の場合も同じ理由で一緒に受けるのはとても効果的です。追加一人分の施術料金は半額で、お二人とも無期限サポートの対象になります。出張施術でも複数人で一緒に受けていただけます。ぜひご検討なさってください。
EMIさんの漫画は読まれましたか？
心療施術でEMIさんのブログ漫画｢僕が僕であるためのパラダイムシフト｣の内容を元に｢安心学｣をレクチャーしますが、全ての内容を覚えていなくても大丈夫です。
読んでいない･知らない･よく覚えていない方にもわかりやすい資料をご用意しますのでご安心ください。
お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
性別
年齢（歳）
半角数字2桁で入力してください。
未成年の方が受けられる場合は、保護者の方と一度電話でお話させてください。
メールアドレス
icloud は特に不達トラブルが多いので他のメルアドのご使用をおすすめします。
携帯メルアド（docomo ezweb softbank au等）は迷惑メールに分類されて届かない場合があります。
できるだけPC用またはgmailやyahooメール等のフリーメールアドレスで登録してください。
dai7600@gmail.com からのメールが受信ができるよう設定してください。
電話番号
- -
できるだけ携帯電話を登録してください。
連絡時間帯などに希望がある方はコメント欄にご記入ください。
ご住所

-



施術金額とお支払い方法の確認
クレジットカードご利用の場合は利用手数料を申し受けます。
使えるカードの種類､手数料など詳細はこちらをご覧ください。
心療施術を受ける方へ
お申し込みのご本人確認
ご本人確認のお電話をいただくまで受け付けは完了していません。
登録されたご本人の携帯電話からお電話ください。
不在の場合でも、お名前と「確認の電話をしました」と伝言を残せばOKです。
24時間いつお電話いただいてもかまいません。
今、お困りのこと(回答は任意です)
前田先生の心療施術は対症療法ではないので厳密な分類は必要ありません。
会話の中で適切な具体例を説明するために伺っているだけです。
コメント欄
前田先生にご要望や伝えたいことがある方は自由にご記入ください。
ただし回答の返信はしませんので質問がある方は直接、電話でお問い合わせください。

どなたかから紹介された方は紹介者のお名前をお書きください。