心理カウンセラー前田大輔／施術予約フォーム

〇 当月と翌月の予約を受け付けています。　
〇 現在、出張施術は休止しています。

【予定表の見方】

心療施術の予約ができるのは
「東京受付中」と「神戸受付中」の日に限ります。

前田先生の予定表を見る

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お申し込み後、ご本人より申し込み確認のお電話をお願いします。
前田先生が不在でも、お名前と「確認の電話をしました」と伝言を
残せばOKなので24時間いつお電話いただいてもかまいません。

受付が正式に完了しましたら「予約完了メール」をお送りします。
その後はいつでも予定表で予約日を確認していただけます。

施術内容などに質問がある方は直接お電話ください。
受付時間 13:00～25:00 土日祝日も対応 080-4074-5312

なお現在、電話の対応ができない場合が多いので
ショートメールでご質問くだされば簡潔にお答えします。
（お名前と年齢、お住まいの都道府県名だけお知らせください）

ご希望のオフィスとお越しになる方法を選んでください
前田先生の予定表 を見て「東京受付中」「神戸受付中」の日からお選びください
第一希望の予約日
月 日
施術の開始は午後2時から（駅へのお迎えも同時刻）になります。
第二希望の予約日
月 日
第二希望日が出せない場合は第一希望と同じにしてください。
当日は何人でお越しになりますか？
施術室の収容人数は最大4人です。
一人で居られない小さなお子様の同行はご遠慮ください。
同行者の方も一緒に施術をお受けになりますか？
お申し込みが未成年者の場合、親御さんと一緒に施術を受けることを強くお勧めします。 最も大きな影響を持つ親御さんが今のままの同じ環境でお子様が新しい生き方を始めることは難しいからです。 ご夫婦の場合も同じ理由で一緒に受けることはとても効果的です。 追加一人分の施術料金は半額で、追加で受けた人も同じ無期限サポートが受けられます。 ぜひご検討なさってください。
EMIさんの漫画は読まれましたか？
心療施術ではEMIさんのブログ漫画｢僕が僕であるためのパラダイムシフト｣の内容を元に｢安心学｣をレクチャーしますが、全ての内容を覚えていなくても大丈夫です。
読んでいない･知らない･よく覚えていない方にもわかりやすい資料をご用意しますのでご安心ください。
お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
性別
年齢（歳）
半角数字2桁で入力してください。
未成年の方が受ける場合は先に保護者様とお話しさせてください。
電話番号
- -
できるだけ携帯電話を登録してください。
連絡時間帯などに希望がある人はコメント欄にご記入ください。
メールアドレス
icloud.comや携帯メルアド（docomo ezweb softbank 等）は不達トラブルが多いです。
できるだけPC用またはgmailやyahooメール等のフリーメールアドレスで登録してください。
受信制限している人は dai7600@gmail.com からのメールが受信できる設定にしてください。
ご住所

-



施術金額とお支払い方法の確認
クレジットカードご利用の場合は利用手数料を申し受けます。
使えるカードの種類､手数料など詳細はこちらをご覧ください。
心療施術を受ける方へ
お申し込みのご本人確認
ご本人確認のお電話をいただくまで受け付けは完了していません。
前田先生が不在でも、お名前と「確認の電話をしました」と伝言を残せばいいので24時間いつお電話いただいてもかまいません。
現在、お困りのこと（回答は任意です）
前田先生の心療施術は対症療法ではないので厳密な分類は必要ありません。
施術の内容をわかりやすく説明するために伺っています。
コメント欄
前田先生にご要望や伝えたいことを自由にご記入ください。
質問がある方は直接、電話でお問い合わせください。
受付時間 13:00～25:00 土日祝日も対応

どなたかから紹介された方は紹介者のお名前をお書きください。