心療施術予約フォーム
心理カウンセラー前田先生の「心療施術」を予約するためのフォームです。
〇 当月と翌月の予約を受け付けています。
〇 東京近郊と神戸近郊への「出張
施術」を
再開しました。
【予定表の見方】
心療施術(
出張を含む)と「安心学®」マスター講座が予約できるのは
「東京
受付中
」と「神戸
受付中
」の日だけとなっています。
前田先生の「予定表」を見る
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お申し込み後、ご本人より申し込み確認のお電話をお願いします。
前田先生が不在でも、お名前と「確認の電話をしました」と伝言を
残せばいいので24時間いつお電話いただいても大丈夫です。
受付が完了しましたら「予約完了メール」をお送りしますので
「内容を確認しました」と一言記入しそのまま返送してください。
その後はいつでもWEB予定表で予約日が確認できます。
心療内容やマスター講座にご質問がある方はお電話ください。
受付時間 13:00~25:00 年中無休 080-4074-5312
(トラブル防止のため番号非通知の着信はお断りします)
ショートメールのご質問にも簡潔にお答えします。
(お名前と年齢、お住まいの都道府県名をお知らせください)
ご希望のオフィスと受ける方法を選んでください
東京オフィスに(目黒駅から徒歩等で)行きます
神戸オフィスに直接(自分の車などで)行きます
神戸オフィスまで朝霧駅から送迎を希望します
自宅(東京近郊)で受ける出張施術を希望します
自宅(神戸近郊)で受ける出張施術を希望します
前田先生の予定表
を見て「東京受付中」「神戸受付中」の日からお選びください
第一希望の予約日
第一希望の予約日の月
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月
第一希望の予約日の日
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日
施術の開始は午後2時から(駅へのお迎えも同時刻)になります。
第二希望の予約日
第二希望の予約日の月
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月
第二希望の予約日の日
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日
第二希望日が出せない場合は第一希望と同じにしてください。
何人でお越しになりますか?(出張の場合は同席人数)
何人でお越しになりますか?(出張の場合は同席人数)
選択してください
一人です(同行・同席者なし)
同行・同席者あり(合計2人)
同行・同席者あり(合計3人)
同行・同席者あり(合計4人)
カウンセリング・ルームの収容人数は最大4人です。
一人で居られない小さなお子様の同行はご遠慮ください。
(出張施術の場合はご自宅の状況次第となります)
同行者(同席)の方も一緒に施術をお受けになりますか?
本人だけが施術を受けます
同行・同席者も一緒に施術を受けます
同行・同席者の施術は、説明を聞いて決めます
お申し込みが未成年者の場合、親御さんと一緒に施術を受けることを強くお勧めします。 最も大きな影響を持つ親御さんが今のままの同じ環境でお子様が新しい生き方を始めることは難しいからです。 ご夫婦の場合も同じ理由で一緒に受けることはとても効果的です。 追加一人分の施術料金は半額で、追加で受けた人も同じ無期限サポートが受けられます。 ぜひご検討なさってください。
EMIさんの漫画は読まれましたか?
はい、漫画を読みました
いいえ、漫画は読んでいません(知りません)
心療施術ではEMIさんのブログ漫画「僕が僕であるためのパラダイムシフト」の内容を元に「安心学」をレクチャーしますが、全ての内容を覚えていなくても大丈夫です。
読んでいない・知らない・よく覚えていない方にもわかりやすい資料をご用意しますのでご安心ください。
お名前(漢字)
名前の姓
名前の名
お名前(フリガナ)
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
年齢(歳)
年齢(歳)
半角数字2桁で入力してください。
未成年の方が受ける場合は先に保護者様とお話しさせてください。
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
原則として携帯電話を登録してください。
連絡時間帯などに希望がある人はコメント欄にご記入ください。
メールアドレス
メールアドレス
なるべくPC用またはgmailやyahooメール等のフリーメールアドレスで登録してください。
受信制限している人は dai7600@gmail.com からのメールが受信できる設定にしてください。
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
施術金額とお支払い方法の確認
当社は免税事業者ですので価格は全てお支払い総額となります。
施術金額を確認しました。 当日は現金支払いを予定しています。
施術金額とカード手数料を確認しました。 当日はカード支払いを希望します。
出張施術でもカード支払いができるようになりました。
カードご利用の場合は利用手数料を申し受けます。
使えるカードの種類、手数料など詳細はこちらをご覧ください。
心療施術を受ける方へ
お申し込みのご本人確認
申し込み後24時間以内に必ず確認の電話をします
前田先生と会話済みです
ご本人確認のお電話をいただくまで受け付けは完了していません。
前田先生が不在でも、お名前と「確認の電話をしました」と伝言を残せばいいので24時間いつお電話いただいてもかまいません。
現在、お困りのこと(回答は任意です)
自分の気持ちがわからない
人の気持ちが理解できない
自信が無い、自分が嫌い
原因不明の体調不良がある
あがり症、対人恐怖症
うつ状態(無気力、無感動、やる気が出ない)
場面恐怖(高所、閉所、寒暖、水中)
視線恐怖(他人視線、自己視線、脇見)
鏡恐怖・醜形恐怖がある
不安障害(過呼吸、パニック症候群)
睡眠障害(眠れない、起きられない)
摂食障害(過食、拒食、偏食、味覚・嗅覚障害)
反応障害(チック、イップス、トゥレット症候群)
行動障害(引きこもり、不登校、出社拒否など)
規範障害(万引き、盗撮、痴漢、ストーカーなど)
言語障害(吃音、発話障害、聴覚障害など)
記憶障害(忘れられない、思い出せないことがある)
感情障害(激怒する、すぐ泣いてしまう)
双極性障害(躁うつ)・情緒不安定
発達障害(アスペルガー、ADHD、高機能自閉症など)
強迫性神経症・生活に支障があるこだわり
依存症的な悩み(対人、買い物、飲酒、賭け事、ゲームなど)
決めたことが続けられない・止められない・先延ばしにする
直感が働かない、良くない選択をしてしまう
離人感・違和感がある
ついてない・運が悪いと感じる
生活環境にストレスが多いと感じる
自分が許せない、強い後悔・罪悪感がある
霊的障害、スピリチャルな悩み・問題がある
他に聞いて欲しい悩みがある → コメント欄にお書きください
前田先生の心療施術は対症療法ではないので厳密な分類は必要ありません。
施術の効果をわかりやすく説明するために伺っています。
コメント欄
コメント欄
前田先生にご要望や伝えたいことを自由にご記入ください。
質問がある方は直接、電話でお問い合わせください。
受付時間 13:00~25:00 土日祝日も対応
どなたかから紹介された方は紹介者のお名前をお書きください。
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