1級・2級・特殊・進級予約・申込フォームスマホ

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(確認用)
*性別
各割引希望欄
※冬割は3月31日までに全教習が終了予定者
※グループ割は2名以上で全ての日程が同じ
※学割は学生証が必要 専門学校可能
※早期予約割引の予約日程の変更は不可
※1,2級と特殊同時受講の日程等は当方からご連絡いたします。
*ご希望の取得免許をチエック!
※特殊と同時受講の方は1又は2級にチェックしてください。
※1、大型免状取得者は学科免除有!1日短縮集中コース有! ※2、1級、2級取得又は同時時受講の場合には学科免除有、1日間で取得 ※3、実技免除
1.操縦免許等の種類一級小型船舶
2.免許番号0408050488300
3.有効期限
平成35年06月25日まで有効
4.免許証交付日
平成18年03月06日
 

各規定に1〜2日間程度の予備日もご記入下さい。例:規定4日間+予備日2日間
例:1月1-2-5-6-7-9日 スマホ等では#は月、*は日例:1#1*2*5*7*9*  
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携帯電話等常時ご連絡可能なお電話
現在の住民票に記載された本籍
外国人の方は’その他’を選択して、
下記に国名をお書きください。
例:アメリカ
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
現在の住民票に記載された住所
※以前更新等講習を当クラブで申し込んだ、船舶免許を当クラブで取得した方は割引適用となります。
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