1級・2級・特殊・進級予約・申込フォームスマホ
名前
名前の姓
名前の名
名前(ヨミガナ)
名前の姓
名前の名
カタカナでご記入下さい。
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
各割引希望欄
グループ割引
早期予約割引
1,2級と特殊同時受講割引
割引該当なし(通常料金)
※グループ割は
2名以上で全ての日程が同じ
日
※早期予約割引の
予約日程の変更は不可
※1,2級と特殊同時受講の日程等は当方からご連絡いたします。
ご希望の取得免許をチエック!
1級(4日間)※1
2級(3日間)※1
特殊【水上バイク(1日~2日間)※2
2級から1級進級(2日間)※3
2級1海里限定から1級進級(3日)※3
2級1海里限定から2級進級(2日間)※3
※特殊と同時受講の方は1又は2級にチェックしてください。
※1、大型免状取得者は学科免除有!1日短縮集中コース有! ※2、1級、2級取得又は同時時受講の場合には学科免除有、1日間で取得 ※3、実技免除
既得免許等1.免許等種類 2.番号 3.有効期限 4.交付日
既得免許等1.免許等種類 2.番号 3.有効期限 4.交付日
1.操縦免許等の種類
一級小型船舶
2.免許番号
0408050488300
3.有効期限
平成35年06月25日まで有効
4.免許証交付日
平成18年03月06日
ご希望日記入欄
ご希望日記入欄
※取得希望免許を選択すると該当資格の希望日程記入欄が表示されます。
ご希望日程を参考に
受講可能日程をご提案させて頂きます。
各規定に1~2日間程度の予備日もご記入下さい。
例:規定4日間
+予備日2日間
例:1月1-2-5-6-7-9日 スマホ等では#は月、*は日例:1#1*2*5*7*9*
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
携帯電話等常時ご連絡可能なお電話
本籍の都道府県
本籍の都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
現在の住民票に記載された本籍
外国人の方は’
その他’
を選択して、
下記に国名をお書きください。
外国人の方は国籍を記入
外国人の方は国籍を記入
例:アメリカ
住所(現住所)
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
現在の住民票に記載された住所
Japan
お支払方法
お支払方法
選択してください
ー選択ー
三井住友銀行振込
ゆうちょ銀行振込
当サウスランドマリンクラブをどのようにお知りになりましたか。
当サウスランドマリンクラブをどのようにお知りになりましたか。
選択してください
ー選択ー
ヤフーパソコン
ヤフースマホ
グーグルパソコン
グーグルスマホ
グーグル・ヤフー以外の検索
国交省リンク
知人の紹介
以前当クラブでお申込
当クラブで船舶免許取得
講習会場での案内
レストランピーダッシュの案内
海事代理士の紹介
その他
ご紹介のお名前をご記入ください!
ご紹介のお名前をご記入ください!
ご質問・ご要望何なりとご記入ください!
ご質問・ご要望何なりとご記入ください!
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる