【 本人(治療される方)について 】
【 保護者について 】
【 家族について 】家族の歯並びは遺伝すると言われております。診査の際に非常に重要な情報となり、治療装置、治療計画に関係してきますので記入を宜しくお願いいたします。
【 かかりつけの歯科医院 】
【 来院のきっかけ 】
初診は予約制になっています。来院希望日をお手数ですが0438-30-4618まで予めお電話にてご連絡くださいますようお願い申し上げます。 問診票記入と、直接当クリニックにお電話して頂き、予約完了となります。 土曜日、日曜日、平日４時以降の予約は現在1ヶ月先までほぼ埋まっておりますので、予約ご希望の方は余裕をもってご連絡頂ければ幸いです。（平日午前中ご希望の方は１週間程度先まで予約が埋まっております。） 尚こちらから初診前に事前にこの個人情報を使用しお電話を差し上げることは致しておりません。 尚、初診予約後をキャンセルされる場合には、早めにお電話にて御連絡して頂きますようお願い申し上げます。
