初診 問診票    Ver1.3

初診当日の無料相談は、来院前日までに下記のフォーム記入をされた方が対象になりますのでお手数ですがご記入お願い致します。(記入のない方は相談料として1100円頂いております。)当日は歯並びについて気になることに対してお伺い致します。

*は必須項目です
【 本人(治療される方)について 】
(名前と苗字にスペースは空けないでそのまま続けて入力して下さい。)
西暦で記入して下さい。
*性別
結婚
*アポイント第一希望日(通院されるとなった場合)
希望される日とAM又はPMを選択してください。
*アポイント第二希望日(通院されるとなった場合)
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
- -
番号をお持ちでなければ保護者又はご自宅のお電話番号を記入して下さい。

(確認用)
- -
*転勤/転居の可能性
【 保護者について 】
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
本日いらしていない場合でも記入してください。
- -
【 家族について 】
家族の歯並びは遺伝すると言われております。診査の際に非常に重要な情報となり、治療装置、治療計画に関係してきますので記入を宜しくお願いいたします。
父 矯正治療履歴
父 矯正治療方法
母 矯正治療履歴
母 矯正治療方法
続柄
兄弟 矯正治療履歴
兄弟 矯正治療方法
続柄
兄弟 矯正治療履歴
兄弟 矯正治療方法
続柄
兄弟 矯正治療履歴
兄弟 矯正治療方法

【 かかりつけの歯科医院 】
先生

*これまでに他の矯正歯科医院へ行かれた事はありますか?
有の場合
【 来院のきっかけ 】
*来院のきっかけを教えてください
*交通手段を教えてください

初診は予約制になっています。
来院希望日をお手数ですが0438-30-4618まで予めお電話にてご連絡くださいますようお願い申し上げます。
 
問診票記入と、直接当クリニックにお電話して頂き、予約完了となります。 土曜日、日曜日、平日4時以降の予約は現在1ヶ月先までほぼ埋まっておりますので、予約ご希望の方は余裕をもってご連絡頂ければ幸いです。(平日午前中ご希望の方は1週間程度先まで予約が埋まっております。)
   
 
尚こちらから初診前に事前にこの個人情報を使用しお電話を差し上げることは致しておりません。
 
尚、初診予約後をキャンセルされる場合には、早めにお電話にて御連絡して頂きますようお願い申し上げます。
 


このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています