初診 問診票    Ver1.6 2020_Aug


【 本人(治療される方)について 】

氏名
ふりがな
(名前と苗字にスペースは空けないでそのまま続けて入力して下さい。)
生年月日(間違いのないように記入して下さい。例)2001年3月2日
西暦で記入して下さい。
性別
結婚
アポイント第一希望日(通院されるとなった場合)
希望される日とAM又はPMを選択してください。

アポイント第二希望日(通院されるとなった場合)
住所

-



TEL 自宅
- -
TEL 携帯本人
- -
番号をお持ちでなければ保護者又はご自宅のお電話番号を記入して下さい。
Email
学校
職業
会社名
会社TEL
- -
転勤/転居の可能性

【 保護者について 】

保護者住所(本人と異なる場合は記入してください。)

-



保護者携帯
- -
本日いらしていない場合でも記入してください。
保護者 Email
保護者 会社名
保護者 会社TEL
- -

【 家族について 】
家族の歯並びは遺伝すると言われております。診査の際に非常に重要な情報となり、治療装置、治療計画に関係してきますので記入を宜しくお願いいたします。

父 氏名
父 職業
父 矯正治療履歴
父 矯正治療方法
母 氏名
母 職業
母 矯正治療履歴
母 矯正治療方法
兄弟 氏名
続柄
兄弟 矯正治療履歴
兄弟 矯正治療方法
兄弟 氏名
続柄
兄弟 矯正治療履歴
兄弟 矯正治療方法
兄弟 氏名
続柄
兄弟 矯正治療履歴
兄弟 矯正治療方法

【 かかりつけの歯科医院 】

歯科医院名
担当医
先生

これまでに他の矯正歯科医院へ行かれた事はありますか?
有の場合
矯正歯科医院名

【 来院のきっかけ 】

来院のきっかけを教えてください
紹介者のお名前
紹介歯科医師/医院名
交通手段を教えてください

気になる歯並びの写真1
気になる部位の歯並びを予め送って頂けた場合には当日より詳細にお話をさせて頂けると思います。
写真2

初診は予約制になっています。
来院希望日をお手数ですが0438-30-4618まで予めお電話にてご連絡くださいますようお願い申し上げます。
 
問診票記入と、直接当クリニックにお電話して頂き、予約完了となります。 土曜日、日曜日、平日4時以降の予約は現在1ヶ月先までほぼ埋まっておりますので、予約ご希望の方は余裕をもってご連絡頂ければ幸いです。(平日午前中ご希望の方は1週間程度先まで予約が埋まっております。)
   
 
尚こちらから初診前に事前にこの個人情報を使用しお電話を差し上げることは致しておりません。
 
尚、初診予約後をキャンセルされる場合には、早めにお電話にて御連絡して頂きますようお願い申し上げます。
 


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