初診 問診票    Ver1.3

初診当日の無料相談は、来院前日までに下記のフォーム記入をされた方が対象になりますのでお手数ですがご記入お願い致します。(記入のない方は相談料として1100円頂いております。)当日は歯並びについて気になることに対してお伺い致します。

*は必須項目です

【 本人(治療される方)について 】

*氏名

*ふりがな

(名前と苗字にスペースは空けないでそのまま続けて入力して下さい。)

*生年月日(間違いのないように記入して下さい。例）2001年3月２日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 西暦で記入して下さい。

*性別

男性 女性

結婚

未婚 既婚

*アポイント第一希望日（通院されるとなった場合）

月 火 水 木 金 土 日 AM PM 希望される日とAM又はPMを選択してください。

*アポイント第二希望日（通院されるとなった場合）

月 火 水 木 金 土 日 AM PM

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*TEL 自宅

- -

*TEL 携帯本人

- - 番号をお持ちでなければ保護者又はご自宅のお電話番号を記入して下さい。

*Email

(確認用)

学校

*職業

------ 中学生 高校生 専門学校生 短大生 大学生 大学院生 その他学生 専業主婦 家事手伝い 会社員 会社役員 会社代表 団体職員 団体役員 自営業 自由業 公務員 議員 医師 歯科医師 薬剤師 弁護士 税理士 会計士 大工 教師 配達員 フリーター・アルバイト アーティスト・クリエイター その他

会社名

会社TEL

- -

*転勤／転居の可能性

有 無

【 保護者について 】

保護者住所(本人と異なる場合は記入してください。)

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

保護者携帯

- - 本日いらしていない場合でも記入してください。

保護者 Email

保護者 会社名

保護者 会社TEL

- -

【 家族について 】
家族の歯並びは遺伝すると言われております。診査の際に非常に重要な情報となり、治療装置、治療計画に関係してきますので記入を宜しくお願いいたします。

父　氏名

父　職業

------ 会社員 会社役員 会社代表 団体職員 団体役員 自営業 自由業 公務員 議員 医師 歯科医師 薬剤師 弁護士 税理士 会計士 大工 教師 配達員 フリーター・アルバイト アーティスト・クリエイター 専業主婦 家事手伝い その他

父　矯正治療履歴

無 当院 他院 ?

父　矯正治療方法

無 診査のみ プレート矯正 抜歯矯正wire 非抜歯矯正wire Ope矯正（保険） その他

母　氏名

母　職業

------ 専業主婦 会社員 会社役員 会社代表 団体職員 団体役員 自営業 自由業 公務員 議員 医師 歯科医師 薬剤師 弁護士 税理士 会計士 大工 教師 配達員 フリーター・アルバイト アーティスト・クリエイター その他

母　矯正治療履歴

無 当院 他院 ?

母　矯正治療方法

無 診査のみ プレート矯正 抜歯矯正wire 非抜歯矯正wire Ope矯正（保険） その他

兄弟　氏名

続柄

姉 兄 妹 弟

兄弟　矯正治療履歴

無 当院 他院 ?

兄弟　矯正治療方法

無 診査のみ プレート矯正 抜歯矯正wire 非抜歯矯正wire Ope矯正（保険） その他

兄弟　氏名

続柄

姉 兄 妹 弟

兄弟　矯正治療履歴

無 当院 他院 ?

兄弟　矯正治療方法

無 診査のみ プレート矯正 抜歯矯正wire 非抜歯矯正wire Ope矯正（保険） その他

兄弟　氏名

続柄

姉 兄 妹 弟

兄弟　矯正治療履歴

無 当院 他院 ?

兄弟　矯正治療方法

無 診査のみ プレート矯正 抜歯矯正wire 非抜歯矯正wire Ope矯正（保険） その他

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【 かかりつけの歯科医院 】

歯科医院名

担当医

先生

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*これまでに他の矯正歯科医院へ行かれた事はありますか？

有 無

有の場合

矯正相談を受けた 矯正治療を受けていた 現在矯正治療中

矯正歯科医院名

【 来院のきっかけ 】

*来院のきっかけを教えてください

家族が通院 友人 知人 歯科医師の紹介 当院のDr ホームページ 病院の看板 電話帳 その他

紹介者のお名前

紹介歯科医師/医院名

*交通手段を教えてください

車 バス 自転車 徒歩

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初診は予約制になっています。
来院希望日をお手数ですが0438-30-4618まで予めお電話にてご連絡くださいますようお願い申し上げます。
 
問診票記入と、直接当クリニックにお電話して頂き、予約完了となります。　土曜日、日曜日、平日４時以降の予約は現在1ヶ月先までほぼ埋まっておりますので、予約ご希望の方は余裕をもってご連絡頂ければ幸いです。（平日午前中ご希望の方は１週間程度先まで予約が埋まっております。）   
 
尚こちらから初診前に事前にこの個人情報を使用しお電話を差し上げることは致しておりません。
 
尚、初診予約後をキャンセルされる場合には、早めにお電話にて御連絡して頂きますようお願い申し上げます。
 

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