買取申込フォーム

１．お客様情報の入力

名前
フリガナ
メールアドレス
生年月日
年
月
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職業欄
住所
郵便番号
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連絡先
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２．梱包用ダンボール情報の入力

梱包用段ボール配送希望の有無
ダンボール配送希望日【ダンボールを希望される場合のみご記入ください】
月
日
配送希望箱数

３．集荷情報の入力

集荷手配希望の有無
集荷希望日【集荷手配希望される場合のみご記入ください】
月
日
集荷希望時間帯【集荷手配希望される場合のみご記入ください】

※時間帯についてはご希望に添えない場合がございます

発送予定箱数

４．査定対応の入力

※査定結果の承認を【不要】をご選択いただいた場合には査定結果のご連絡と共に入金等の手続きに入らせていただきます

査定の承認
お値段のおつけできなかった商品について

５．買取金額のお振込先

※通信はSSLにて保護されておりますがご心配な方はお振込み先につきまして荷物に同封いただくか、FAX、電話、郵送にてご連絡ください。

金融機関名
口座種類
支店名【ゆうちょ銀行は記号】
口座番号【ゆうちょ銀行は番号】
口座名義【申し込み人と異なる場合ご記入お願いいたします】
備考
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています