いぼ試験申込フォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。
 
禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。
 
この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。
 
実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。
 
定員に達し次第、募集終了となります。
 
したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。

*は必須項目です
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
*日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
*保険証は持っていますか?
cm
cm

*お体にあるイボ(尋常性疣贅/じんじょうせいゆうぜい)の個数をお選びください
*いぼが出来ている箇所をすべてをお選びください
*いぼの治療歴はありますか

★お申込みの流れ★
 
申込フォームにて症状をご回答後
対象になる可能性がある方へは
試験の日程をお送りいたします。
 
日程をご確認のうえ、弊社フリーダイヤルまでお電話のご協力をお願い致します。
*上記参加の流れについて