自律神経整体セッションモデル申し込み

自律神経整体のセッション（施術）モデルご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用ください。

下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ、送信してください。状況を確認し、折り返し確定時間をメールにてお知らせいたします。

＊確実に連絡をとるために、当院LINE公式アカウントを友だち追加してください（以下のURLをタップまたはクリックすると、追加できます）。
https://lin.ee/daZtQ5I
＊ご登録いただいたメールアドレスへ、当院からのご案内やお知らせをお送りすることをご了承ください。

迷惑メールフィルタ等が原因で、返信メールが届かないケースが増えています。
次の場合は、必ずお電話にてご確認いただけますよう、お願いいたします。072-813-8223
１）フォーム送信直後の自動返信メールが届かない場合
２）24時間以内にご予約確定メールが届かない場合

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ご希望のメニュー
ご希望の場所
オンラインの場合は、zoomを使用します。事前にzoomが使えるように準備や設定をお願いいたします。
ご希望日
セッション開始時刻のご希望
セッションモデル条件
セッションモデルは、以下の各条件をご了承いただいた方のみ、申し込みができます。

  • セッションの様子を整体塾の研修生・修了生が見学すること
  • セッションの様子を録画し、研修生・修了生の学習教材として提供すること
  • いただいた情報を見学者に口頭にて公開すること
一般公開はしませんし、プライバシーは厳守いたしますので、ご安心ください。
より精度が高く、有意義なセッションを行うためには、セッションを受ける方の情報が極めて重要です。セッション時間をより有効に使うためにも、事前の情報提供ご協力をお願いしております。

以下、実際にセッション（施術）を受ける方の情報をご記入ください。連絡先メールアドレスや電話番号は、記入者のものをご記入いただいても結構です（こちらから確実に連絡が取れるものをご入力ください）。
お名前
セッション（施術）を受ける方のお名前をご記入ください。
お名前フリガナ
全角カタカナで入力ください。
メールアドレス
メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
性別
生年月日
年
月
日
生年は西暦にてご記入ください。
年齢
歳
出生時間
もしわかれば出生時刻をご記入ください。
◯時◯分という表記が好ましいですが、だいたい◯時頃、午前中、午後、夜、朝、昼間、深夜などの表記でも結構です。
出生場所
もしわかれば出生場所をご記入ください。
〇〇県〇〇市という表記が好ましいですが、都道府県名だけでも結構です。
現在のご住所
郵便番号
-




当院からのご案内等について
当院からのご案内や季節のご挨拶等の郵送をして欲しくない場合は、チェックを入れてください。
連絡先
-
-
いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
ご職業
＜記入例＞　会社員、自営業、主婦、パート、アルバイト、学生、無職など
ご結婚
ご出産の経験
新型コロナウィルス感染症対策について
施術やセッションを受けるにあたっては、心身楽々堂の「新型コロナウィルス感染症対策について」を必ずご一読いただき、ご了解いただいた上でお申し込みください。
なお、新型コロナワクチン接種済みの方は、最終接種後6ヶ月間は来場をご遠慮いただいております。ワクチン接種による副作用や血栓症など、重篤な体調急変事例が多数報告されておりますゆえの対処です。ご理解、ご了承のほど、よろしくお願いいたします。
＜痛みや症状、生活習慣について＞
以下の各項目にご記入をいただき、痛みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日セッションの精度向上と時間有効活用が期待できます（ただし記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です）。
痛みや症状のある部位
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他の部位
痛み、症状のあるその他の部位があれば、ご記入ください。
あてはまる症状
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他の症状
その他の症状があれば、具体的にご記入ください。
平均睡眠時間
約 時間
だいたいで結構です。＜記入例＞6、4.5、7～8など
入浴習慣について
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
運動習慣について
いちばん近いものを選らんでください。
運動の種類
＜記入例＞散歩、ジョギング、ゴルフ、水泳、簡単な体操、ヨガなど
痛み、症状の改善についてのご要望
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他のご要望
痛みや症状の改善について、その他のご要望があれば、自由にご記入ください。
施術・カウンセリング・指導についてのご要望
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他のご要望
施術・カウンセリング・指導について、その他のご要望があれば、自由にご記入ください。
生活習慣について
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
薬の使用について
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
常用している薬の種類
頭痛薬・湿布薬などの一般名称でもよいし、薬品名でもけっこうです。複数ある場合は、出来る限りすべてご記入ください。
心身楽々堂を知ったきっかけ
複数選択可です。
ご紹介者様のお名前
様
その他のきっかけ
心身楽々堂を知ったその他のきっかけをお書きください。
受診中の医療機関
現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。
その他の医療機関
行ったことのある治療院やサロン
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
その他の治療院・サロン
痛みや症状についての詳細
痛みやご症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。

≪記入例≫
5年ほど前から、ひどい肩こりと頭痛に悩んでいた。3ヶ月前、突然激しいめまいがして倒れ、救急車で搬送された。内科、脳外科、神経内科などでいろんな検査をしたが、異常がみつからず、最終的には自律神経失調症と診断された。心療内科で処方された薬を飲んでいるが、悪化する一方であり、現在、休職中。
備考（連絡・要望事項など）
その他、事前に知らせておきたいことやご要望がありましたら、ご記入ください。
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