2017黒バトチーム申込フォーム

2017黒潮バトルロワイヤルチームの申込フォームです。以下の必要事項にご記入の上、送信ボタンを押してください。
 
ただし、こちらのフォームで受付を行いますが、大会への参加確定は参加費用のご入金が確認された時点で本登録完了となります。
 
尚、当該の情報は大会中にケガなどの万が一に備え、傷害保険加入に必要な情報として使用しますので、正しくご記入頂けますようお願い申し上げます。
 
[ご留意]
※チームにてご参加頂く場合、参加費用のお振込みについては、事前にお振込み口座をお知らせ頂く必要があります。(入力項目あり)
※チーム参加の場合は、1チーム最低3名~6名でのご登録になります。
※チーム参加の場合は人数に限らず1チーム参加費用となります。
※3名以上のご参加のチームは、保険の関係上、すべてのメンバー様の記入をお願いいたします。
 
※このページ及び通信はSSLにより暗号化されいます。

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商品名 価格 (税込) 注文数
2017黒バト チーム参加選手登録(3名~6名)1船 102,000円 チーム
チームメンバー追加 17,000円
お支払い方法の指定
商品合計 (税込)
合計

(確認用)
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チーム参加にて大会参加費をお振込み頂く場合は、必ず代表者もしくはお振込み口座名義をご記入ください。
万が一、荒天等により大会中止となった場合の参加費返金先口座をご記入ください。
※返金時にはお振込み手数料は差し引かせて頂くことをご了承ください。
 
記入例)
〇〇銀行
△△支店
普通口座
12345678
クロシオタロウ

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大会事務局にお伝えになられたいこと等ありましたらご記入ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています