お問い合わせ[新規(テレビのみ)]
お名前
お名前
フリガナ
フリガナ
年代
年代
選択してください
20歳未満
20歳~25歳
26歳~30歳
31歳~35歳
36歳~40歳
41歳~45歳
46歳~50歳
51歳~55歳
56歳~60歳
61歳~65歳
66歳~70歳
71歳~75歳
76歳~80歳
81歳~85歳
86歳~90歳
91歳~95歳
96歳~
性別
男性
女性
保護者氏名
保護者氏名
職業
職業
ご希望
ご希望
選択してください
加入したい
詳しい説明に来てほしい
資料送付してほしい
ご希望サービス
ご希望サービス
選択してください
ミニ
ライト
スタンダードHD
スタンダードHDプラス
お住い
お住い
※○丁目○番地、建物の名前・号室まで正確にご記入ください。
ご加入希望住所
ご加入希望住所
※お住まいと加入希望住所が異なる場合は、上記に加入希望住所をご記入ください。
電話番号
電話番号
※市外局番からご記入ください。
※ご自宅でも携帯電話でも可。
日中のご連絡先
日中のご連絡先
※日中ご連絡のつく電話番号をご記入ください。
メールアドレス
メールアドレス
弊社を知ったキッカケ
当社の営業マンから勧誘を受けた
広告を見た
ポストのチラシを見た
知人から紹介された
DMを見た
ホームページを見た
番組ガイドを見た
その他
※複数回答可
弊社を知ったキッカケ(その他)
弊社を知ったキッカケ(その他)
※[弊社を知ったキッカケ]項目で「その他」を選んだ方は、きっかけをご記入ください。
【注意事項】
このお問い合わせフォームはご契約ではございません。ご契約については別途、加入契約書のご記入が必要となります。 ご契約説明訪問日の打ち合わせに電話かメールでご連絡させていただきますので、できるだけ日中連絡のつくお電話番号をご記入いただきますようお願い申し上げます。 ご契約に際しては金融関係お届け印および口座番号をご準備ください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる