個人セッションお申込みフォーム
※資料請求などで、フムアルフートへすでにご連絡いただいている方は、
必須項目以外の記入は不要です。
※携帯でも使用できます。(メールの受信拒否設定をしている方は設定をご確認ください。)
以下の項目にご同意いただけますか?
同意する
同意しない
わからない
●
自分自身の心を見つめることで起こる癒しが目的です。
「心と取り組む」とコミットメントすることによって成長が起こり、癒しへと繋がります。
申し込まれるとき、“自分を見つめ心と取り組む”とコミットメントをされてからお申し込み下さい。お申し込み後の、キャンセル・返金をお断りしています。日程などのご都合をしっかりとご検討の上お申し込み下さい。
●
日程が決まった段階で「確約」となり、キャンセル・日程の変更・他者への譲渡は固くお断りしております。
日時、予定をよく調整し、セッションを受ける事にしっかりとコミットメントしてお申し込みください。仮予約はありません。
●
健全な社会生活を送っている自立した成人を対象としています。心身の不安定な方、精神的な治療が必要とされる方、通院加療中の方など、個人セッションで得られる内容が受け取れないと思われる方はお申し込みいただくことができません。
●
個人セッションで受け取ったメッセージを日常で活かすご自身の努力が必要です。メッセージだけ聞きたい、助けてもらいたいなどの目的の方は受けることはできません。
●
霊障・除霊・浄霊のセッションはおこなっておりません。セッション中に問題がそこにあるとわかった場合でも、あくまでもセッションを受けているご本人に必要なメッセージのみをお伝えします。
あらかじめ霊障などの問題があるとわかっている方のセッションは承れません。
以下の項目の該当するものにチェックを付けてください。
心療内科あるいは精神科の治療を受けたことがあり、完治していない。
心療内科あるいは精神科の治療を受けたことがあり、完治した。
現在心療内科あるいは精神科の治療を受けている。受けたいと思っている。
人から非難されたり叱られると攻撃的な気持ちが出る。
人に危害(暴力)を加えた事がある。加えようとした事がある。
怒りの感情をコントロールできないことが多い。
人から否定されるのは絶対に受け入れられない。
上記のいずれにも該当しない。
上記のいずれにも該当しないが、気になる事がある。
*正しくご回答ください*
個人セッションを受けていただけるかをご回答から判断させていただきます。
お受けいただけないこともありますので、あらかじめご了承ください。
上記のいずれにも該当しないが、気になる事があるにチェックを付けた方にお聞きします。
上記のいずれにも該当しないが、気になる事があるにチェックを付けた方にお聞きします。
選択してください
心療内科あるいは精神科の診断が必要かもしれないと思う。
人から非難されたり叱られると気持ちが不安定になる。
人に危害(暴力)を加えたいと思うことがある。
怒りの感情をコントロールできないことがある。
人から否定されると気持ちが不安定になる。
どの項目が気になりますか?選択してください。
フムアルフートへご連絡いただくのは初めてですか?
はい
いいえ(資料請求済み、個人セッション・スクール・ワークショップ参加済みなど)
以前ご連絡いただいたときについて
以前のご連絡から、変更があればご記入下さい。 お名前・ご住所・電話番号など、変更のあった方は、変更内容をご記入ください。
以前ご連絡いただいたときについて
お名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
<要注意>
間違いがありますと、こちらからの連絡ができません。フォーム送信後、入力したメールアドレス宛に自動返信が届きます。数分経っても届かない場合は【アドレスが正しいか確認してください】【迷惑メールボックスを確認してください】【受信拒否が設定されている場合は設定を変えてください】以上をされた後、再度お送りください。
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
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12
月
自立した成人を対象にしております。年齢確認にご協力ください。
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
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栃木県
群馬県
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岡山県
広島県
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香川県
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高知県
福岡県
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長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
※マンションなど建物名は必ずご記入ください。
※部屋番号まで必ずご記入ください。
※玄関に表札・ポストに記名など、ご自宅が確認できるようにお願いいたします。
郵送はクロネコヤマトのメール便を使用しています。
日本郵政公社ではないため、建物・お名前が確認できないと、投函されず戻されますのでご注意下さい。
Japan
ご自宅電話番号
ご自宅電話番号の市外局番
-
ご自宅電話番号の市内局番
-
ご自宅電話番号の加入者番号
※固定電話、携帯電話どちらか一方のみの方は、2つの枠に同じ電話番号をご記入ください。
携帯電話番号
携帯電話番号の市外局番
-
携帯電話番号の市内局番
-
携帯電話番号の加入者番号
※個人セッション、セミナー受講時の緊急の連絡先としてご記入ください。
※以下の項目は、資料請求などですでにフムアルフートにご連絡いただいた方の記入は不要です。
どのようにしてこのサイトに来られましたか?
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ブログ「スピリチュアルメッセージfrom寺尾夫美子」
ブログ「上用賀便り」
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リンクしていた他のサイトの名前をお聞かせください。
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紹介者のお名前をご記入下さい。
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雑誌記事の場合、雑誌名をご記入ください。
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その他にチェックした方は詳しくお聞かせください
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定期ダイレクトメール(郵便物)は必要ですか?
希望する
希望しない
フムアルフートからのお知らせを年に数回発送しています。
※資料請求などですでにフムアルフートにご連絡いただいた方の記入は不要です。
※お申し込みの方には、定期ダイレクトメールとは別に、フムアルフートの地図などを入れたセッションのご案内をお送りします。
お申し込み内容
個人セッション・カウンセリング
希望セッションにチェックを付け、
カレンダー
で希望する日程を確認し、第1〜第3希望まで日程を書き入れてください。
ライフガイディング
スペシャルリーディング 2時間 52800円(税込)
ライフツリーリーディング 1時間 30800円(税込)
イヤーリーディング 期間限定11月から1月末まで 1時間15分 35200円(税込)
フルフィルフロー
トータルフロー 1時間 24200円(税込)
ご希望日時
日程は確定後のキャンセル、変更ができません。ご自身の都合をよく確かめられ、希望日はご都合が確実に合う日時のみをお選びください。
カレンダーで日時をご確認の上、ご都合の合う希望日をお選びください。
>個人セッション・カレ
ンダー
(新しいウインドウが開きます)
※時間は13時か16時からです。(イヤーリーディングは13時からと15時から)カレンダーでよくご確認ください。
第1希望
第1希望
第2希望
第2希望
第3希望
第3希望
セッション日時は第1希望から第3希望のいずれかに先着順で受付ます。
このフォーム受信後、定休日(火・水)と長期休暇を除く一両日中にお返事を差し上げます。
※確定後の日程の移動、キャンセルはできませんので、
ご都合をよくご検討の上、お申し込みください。
※申込に際して分からないことがございましたら、
以下の備考欄にお書き下さい。
※入力後、『送信する』ボタンを押しても先に進まない場合は、
必須項目の
入力もれ
をご確認ください。
※フォーム記入でお困りのことがありましたら、お困りの内容を
こちらのヘルプサポートのフォーム
に記入して送信してください。
連絡事項
※お聞きになりたいこと、心境、問題、悩み、状況などをお書きにならないようにお願いします。セッションやエネルギー的な影響が出ますのでご注意ください。申し込みについて不明点などのみをお書き下さい。
連絡事項
300字以内
※ご注意ください。
セッションの内容に関わる事柄、ご自身の心境、悩み、問題、状況など、いかなる情報もお書きにならないようにお願いいたします。 セッションや、エネルギー的に大きな影響が生じますので、お書きにならないようにお願いいたします。 お書きになられた場合、セッションをお受けいただけないことがありますのでご注意ください。
個人情報の取扱いへの同意
・フムアルフートはお客様の個人情報に関し、不正アクセス、個人情報の紛失、改ざん、漏洩などの予防に努めます。
・フムアルフートは法令に定める場合を除き、お客様の個人情報をご本人の同意を得ることなく第三者に開示することはいたしません。
・フムアルフートは、個人情報を保護する取り組みを維持し、必要がある場合にはその改善に努めてまいります。
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