ワールドベンチャーズ登録申込フォーム【5口申込用】

(「ビジネスプラチナプラン」×1口)+(「ユーザープラチナプラン」×4口)の申込フォームです。
 
★入会金は「$1,736(=$392×1+$336×4)」で、月会費は「$425(=$100×4+$25)/月」になります。
(入会金のうち「$1,500」と、月会費のうち毎月「$500」は旅行積立)
★登録代行手数料は無料です。
★あるノウハウを使って最初の4週間で初期費用を全額回収し、参加翌月から月収100万円以上の権利収入を手にするプランです。

*は必須項目です

(確認用)
Gmail独自ドメインのメールアドレスをご記入ください)
(例:山田 太郎)
(パスポート表記名のローマ字で記入してください)
(例:YAMADA TARO)
*1.性別
- -
(例:090-0000-0000)
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
*1.クレジットカード種別
(ハイフンなしで記入してください)
(例:1111222233334444)
(例:TARO YAMADA)
(例:2020年12月の場合⇒12/20)
(数字3ケタ・AMEXのみ4ケタ)
(特定のご紹介者がいる場合のみ記入してください)
(特定のご紹介者がいる場合のみ、その代理店コードを記入してください)
(LINEを未使用の方は「なし」、IDがわからない方は「不明」と記入してください)

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(例:山田 太郎)
(パスポート表記名のローマ字で記入してください)
(例:YAMADA TARO)
*2.性別

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*3.性別

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*4.性別

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(例:YAMADA TARO)
*5.性別
★「ビジネスプラチナ×1+ユーザープラチナ×4」以外のプランをご希望の方や「デビットカード決済」をご希望の方は、別途、ご希望どおりに対応しますのでその旨をご記入ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています