ワールドベンチャーズ登録申込フォーム【5口申込用】

(「ビジネスプラチナプラン」×1口)+(「ユーザープラチナプラン」×4口)の申込フォームです。
 
★入会金は「$1,736(=$392×1+$336×4)」で、月会費は「$425(=$100×4+$25)/月」になります。
(入会金のうち「$1,500」と、月会費のうち毎月「$500」は旅行積立)
★登録代行手数料は無料です。
★あるノウハウを使って最初の4週間で初期費用を全額回収し、参加翌月から月収100万円以上の権利収入を手にするプランです。


1.メールアドレス【メインアカウント1】
Gmail独自ドメインのメールアドレスをご記入ください)
1.名前(日本語)
(例:山田 太郎)
1.名前(ローマ字)
(パスポート表記名のローマ字で記入してください)
(例:YAMADA TARO)
1.生年月日
1.性別
1.連絡先(携帯電話可)
- -
(例:090-0000-0000)
1.住所

-



1.クレジットカード種別
1.クレジットカード番号
(ハイフンなしで記入してください)
(例:1111222233334444)
1.クレジットカード名義
(例:TARO YAMADA)
1.有効期限(月/年)
(例:2020年12月の場合⇒12/20)
1.セキュリティコード
(数字3ケタ・AMEXのみ4ケタ)
1.紹介者名(任意)
(特定のご紹介者がいる場合のみ記入してください)
1.紹介者の代理店コード(任意)
(特定のご紹介者がいる場合のみ、その代理店コードを記入してください)
1.LINE ID(メンバー専用LINEグループへご招待します)
(LINEを未使用の方は「なし」、IDがわからない方は「不明」と記入してください)
2.メールアドレス【サブアカウント2】
Gmail独自ドメインのメールアドレスをご記入ください)
2.名前(日本語)
(例:山田 太郎)
2.名前(ローマ字)
(パスポート表記名のローマ字で記入してください)
(例:YAMADA TARO)
2.生年月日
2.性別
3.メールアドレス【サブアカウント3】
Gmail独自ドメインのメールアドレスをご記入ください)
3.名前(日本語)
(例:山田 太郎)
3.名前(ローマ字)
(パスポート表記名のローマ字で記入してください)
(例:YAMADA TARO)
3.生年月日
3.性別
4.メールアドレス【サブアカウント4】
Gmail独自ドメインのメールアドレスをご記入ください)
4.名前(日本語)
(例:山田 太郎)
4.名前(ローマ字)
(パスポート表記名のローマ字で記入してください)
(例:YAMADA TARO)
4.生年月日
4.性別
5.メールアドレス【サブアカウント5】
Gmail独自ドメインのメールアドレスをご記入ください)
5.名前(日本語)
(例:山田 太郎)
5.名前(ローマ字)
(パスポート表記名のローマ字で記入してください)
(例:YAMADA TARO)
5.生年月日
5.性別
通信欄
★「ビジネスプラチナ×1+ユーザープラチナ×4」以外のプランをご希望の方や「デビットカード決済」をご希望の方は、別途、ご希望どおりに対応しますのでその旨をご記入ください。
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