強欲で謙虚なイベント、チラシ配布協力フォーム

*は必須項目です
ツイッターやホームページ等で配布にご協力いただける旨をご紹介させていただく場合があります。
ペンネームを使用されていない場合でも改めてご入力をお願いします。
ペンネーム同様ご紹介させていただく場合があります。
複数のイベントでの配布にご協力いただける場合はシフトで区切ってください。スペースNo.は不明であれば入力していただかなくても結構です。
例:イベントA 2/22(日) あ-1 イベントB 3/1(日) A-12
1イベントにつき100枚までお送りすることが出来ます。

(確認用)
完了時に自動返信メールが届きます、確認のできるアドレスを入力してください。
携帯のアドレスはご遠慮願います。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
チラシをお送りしますので、正確なご情報をご入力ください。
建物名がある場合はそちらもご入力をお願いします。
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確認事項がある場合はメールもしくはお電話で確認させていただきます。
ご意見ご要望等あればご入力ください。