賛助会員申込フォーム

 NPO法人日本血栓症協会の賛助会員への登録を希望される方は申込フォームに入力をお願い申し上げます。入力頂いた個人情報は、当協会におきまして厳重に管理させて頂きます。当協会からの連絡以外に使用されることはありませんのでご安心下さい。賛助会員の申請後、入会金5000円(当面無料とさせていただきます)と年会費3000円をお支払い頂き手続は完了となります。年会費は毎年4月1日から3月31日であり、入金日がこの年度の場合で、ご連絡のない場合は年度終了間際でも、当該年度の年会費となりますのでご了承下さい。以上ご確認の上お申し込み下さい。
 なお、携帯メールアドレスから申込みされるときは、PCメールからの返信受け取りが可能な設定となっていることを確認してから申込手続を行って下さい。よろしくお願い致します。
   NPO法人 日本血栓症協会 理事長 保田知生

*は必須項目です

(確認用)
賛助会員の方には、メールマガジン配信など、当協会からの様々なご案内をメールを用いてお知らせ致します。
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
当協会からセミナーのご案内を送付させて頂く事があります。必ず郵便物(メール便を含む)の受け取り可能な住所を記載頂きますようお願い申し上げます。
- -
当教会の賛助会員は医療従事者対象と市民・患者さんでは案内する内容が異なります。登録後の会員専用ページも異なるため、可能な範囲で主たる職業あるいは資格のご記載をお願い申し上げます。

*静脈血栓塞栓症のご経験はありますか
ご家族や知り合いに静脈血栓塞栓症になった方がありますか
ご自身あるいはご家族が経験された静脈血栓症がありましたらご意見としてお聞かせ下さい。

*当協会の行うイベント(セミナーや市民公開講座)にボランティアとして協力をお願いできませんでしょうか
協力可能な場合は当方から連絡させて頂くことがあります。連絡はE-mailのみとなります。可能な範囲でご協力下さい。
性別
 こちらをご確認ください