HPVワクチン試験の申込フォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。
 
禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。
 
この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。
 
実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。
 
定員に達し次第、募集終了となります。
 
したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


≪治験へのご案内タイミングについて≫
現在開始が延期となりご案内時期が未定でございます。
募集開始になり次第のご案内となりますが
ご協力いただけますでしょうか

上記のご案内開始のタイミングについて
※ご了承を頂けない場合は申し訳ございませんがご案内が出来ません。
名前
名前(フリガナ)
生年月日
性別
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg

該当する項目をお選びください
性感染症の症状が現在ございますか
頭頸部癌、尖圭コンジローマ、肛門上皮内腫瘍、肛門癌、HIVを含む
パートナーの方を含めて妊娠を希望されている方ですか

治験参加にあたり下記が【必須】となります
 
@3年間の長期間的な治験参加(通院自体は10回程度となります)
※通院時は基本的に平日の日中となります
 
A来院二日前から性交渉の禁止
※性交渉の定義:
・女性の腟への挿入
・女性又は男性の肛門への挿入(自身が挿入される場合も不可)
・性器への接触を含むオーラルセックス

上記の注意事項について

該当する病歴すべてにチェックをしてください
常用薬がある方は記載をお願いします。

下記より希望施設をお選びください。
施設の詳細は窓口よりご案内です。
 
実施地域/最寄り駅/来院可能曜日を記載しております
ご参加可能な施設が複数ある場合は、対応可能施設全てお選びください。

希望施設をお選びください