農業振興の応援団のプレゼント応募フォーム

氏名

フリガナ

生年月日

※カレンダーから生年月日を選ばれる際は、西暦をクリックすると生まれ年を選ぶことができます。

住所

郵便番号

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都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

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メールアドレス

JA事業で利用されているものを選んでください

貯金、ローン、年金受給など

生命保険、建物保険、自動車保険など　

JA直売所

肥料、農薬、生産資材

その他

「その他」を選んだ方は、内容をご記入ください

今後、どのようなキャンペーンやイベントがあれば利用したいと思いますか

今、興味があることは何ですか

好きなキャラクターがあれば教えてください

JAに「ここが良くなってほしい」と思う事がありますか

JAからのお知らせなど、どのような方法がよいですか（複数回答可）

手紙

Eメール

ライン

その他

「その他」を選んだ方は、内容をご記入ください

お米はどこで購入されますか（複数回答可）

通販

スーパー

ドラッグストア

コンビニ

農家

JA直売所

親戚の農家からもらう（買う）

買わない

その他

「その他」を選んだ方は、内容をご記入ください

お米を買う時の基準を教えてください（複数回答可）

品種

産地

値段

味

無洗米

JA直売所でお米を販売していることをご存知ですか

はい

いいえ

農業振興の応援団として関心のある事項を選んでください

食べて応援：旬の農畜産物の情報やJAが開催する各種イベント情報の紹介

手伝って応援：農作業の体験や農業のアルバイトなどを紹介

作って応援：体験交流イベント、バケツ稲、プランター苗、体験農園などの紹介

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