バッチ国際教育プログラム受講お申込用フォーム
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名前
姓
名
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名前のふりがなをローマ字（ヘボン式）でご記入ください。（名→姓の順）
例 Hanako Sato （佐藤花子の場合）
※ 修了証の氏名欄に記載されますので、お間違い無いようご記入ください。
ローマ字はヘボン式でご記入ください。
し→shi ち→chi つ→tsu ふ→fu
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岩手県
宮城県
秋田県
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東京都
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福井県
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三重県
滋賀県
京都府
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兵庫県
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和歌山県
鳥取県
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岡山県
広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
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お電話番号
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メールアドレス（PCアドレス推奨）
※docomoのアドレスなど、携帯電話のアドレスをご記入いただく場合、@bachflower.gr.jpからのメールが受信できるよう設定をご確認ください。（返信エラーが多いです）
また、ご入金後の会場等のご案内はpdf形式の添付ファイルで送信いたしますので、添付ファイルを受け取れるよう設定をご確認ください。
※Yahooのメールアドレスをご使用の方は、こちらからの返信が迷惑メールフォルダに振り分けられている場合がございます。受講申込の返信が届かない場合は、メールサーバ上の迷惑メールフォルダ（Yahooウェブサイトよりログイン）をご確認いただいた後、お問い合せください。
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性別
男性
女性
生年月日（8桁の数字でご記入ください）
※1985年3月25日生まれの場合→19850325
ご職業
バッチ国際教育プログラムを何で知りましたか？
資格・これまで学んだことのある療法、セラピーなど
レベル1受講お申込
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通信教育（テキストのみ￥38,000）
通信教育（レメディボトル付テキスト￥43,000）
***********2018年************
4月14日・15日（土日）東京
5月15日・16日（火水）東京
6月9日・10日（土日）東京
ご希望の講座、日程を上記よりお選びください
再受講の場合はチェックを入れてください
再受講
上記で通信教育をお選びになった方は、希望開始月をお知らせください
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月
通信教育を再受講される場合、下記の書籍はテキストに含まれません。紛失などによる再購入を希望される方はチェックを入れてください。
バッチフラワーレメディワークブック（￥2400）
通信教育用CD（￥2100）
上記の両方（￥4200）
レベル2受講ご希望日
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4月24・25日（火水）東京
5月19・20日（土日）東京
6月2・3日（土日）大阪
6月16・17日（土日）東京
6月30日・7月1日（土日）福岡
レベル1のご受講日よりまる2ヶ月以上経過した開催日をお選びください。
受講（お申込）済のレベル1の開催日（初日）をお知らせください
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日
再受講の場合はチェックを入れてください
再受講
レベル3受講ご希望日
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**************2018年*************
3月1日（木）〜4日（日）東京
5月24日（木）〜27日（日）東京
レベル2を修了後、まる3ヶ月以上経過した開催日程でお申込ください。
受講済のレベル2の開催日（初日）をお知らせください
年
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日
再受講の場合はチェックを入れてください
再受講
その他、連絡事項などがございましたらお書きください
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チェックボックス
受講お申込に関する条件、注意事項等に同意の上、申込みをします。
「受講お申込」（http://www.bachflower.gr.jp/biep/biep_ap.html）のページ内容をご確認いただき、チェックを入れてください。