ALA medica お問合せフォーム

※資料請求は機器の導入を検討されている医師の方限定とさせていただきます。


お問合せ製品
お問合せ内容
ご案内内容
ご希望のご連絡方法
お問合せ内容によっては、メールをご希望でもお電話をさせていただく場合がございます。

施設名
名前
職業
役職
診療科目
メールアドレス
電話番号
- -
施設住所

-



お問合せ経緯
備考

個人情報の取扱いへの同意
【個人情報の取り扱いについて】
・本フォームからお客様が記入・登録された情報は、当社および第3者機関からの資料送付・電子メール送信・電話連絡などの目的で利用・保管します。
・プライバシーポリシーにつきましてはこちらをご覧ください。
 (https://alamedica.com/privacy-policy/)
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています