ALA medica お問合せフォーム
※資料請求は機器の導入を検討されている医師の方限定とさせていただきます。
お問合せ製品
脱毛機
美容機器（フェイシャル）
美容機器（痩身）
その他
お問合せ内容
検討中の機器名や施術メニューなどがございましたらご記入ください。
検討中の機器名や施術メニューなどがございましたらご記入ください。
ご案内内容
資料請求
説明希望
その他
ご希望のご連絡方法
電話
メール
お問合せ内容によっては、メールをご希望でもお電話をさせていただく場合がございます。
施設名
名前
職業
医師
看護師
その他
役職
診療科目
皮膚科
美容皮膚科
美容外科
形成外科
整形外科
婦人科
内科
小児科
泌尿器科
その他
メールアドレス
電話番号
-
-
施設住所
郵便番号
-
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
Japan
お問合せ経緯
お知り合いやコンサルティング会社からの紹介
ブログ・SNSでの紹介
業界誌・一般雑誌など
学会・展示会・イベント
旧機種を使用
以前の勤務先で使用
その他
備考
その他ご要望がございましたら、ご自由にご記入ください。
個人情報の取扱いへの同意
同意する
個人情報の取扱いを表示する
【個人情報の取り扱いについて】
・本フォームからお客様が記入・登録された情報は、当社および第3者機関からの資料送付・電子メール送信・電話連絡などの目的で利用・保管します。
・プライバシーポリシーにつきましてはこちらをご覧ください。
(https://alamedica.com/privacy-policy/)
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
