パソコン購入補助支援申請フォーム

北九大生協では、大学のパソコン必携化に伴い次の通り購入補助を実施いたします。
定員:7名
補助額:一人5万円
補助対象パソコン
 生協パソコン 商品名:富士通UH/08
 型番:FMVUUD006U
 主な仕様:Windows11/Corei5-1335U/SSD:256GB/メモリ:16GB/重量:約878g/駆動時間:約28.5時間/ディスプレイ:14.0型/HDMI端子内蔵

======================================
●申請理由に関連する情報についてはPDFや写真のデータを添付してください。
(例:源泉徴収書または収入証明書、給付奨学金確認書、貸与奨学金確認書等々)

●以下に該当する方は必ず証明書類のPDFや写真のデータを添付してください。
 ①日本学生支援機構給付金奨学金予約採用候補者 支援区分第Ⅰ区分の方
 ②生計維持者が生活保護を受給している方
(保護決定通知書等)

======================================

・事情により関連する情報を提出できない場合には、北九大生協(Kkd.Coop@univ.coop)までご相談ください。

・補助決定の方には、当生協にて商品お申込みお支払いが確認出来次第、パソコン補助額の5万円をお振込みいたします(※振込手数料は生協負担)



本人氏名
本人氏名(フリガナ)
保護者氏名
合格区分
入学予定の学部学科
本人連絡先
-
-
本人現住所
郵便番号
-




緊急連絡先住所
郵便番号
-




メールアドレス
補助支援対象者となった方には、こちらのメールアドレスにご連絡させていただきます。
世帯収入記入欄
申請理由
申請理由を裏付ける情報①
申請理由に関連する情報(例:源泉徴収書または収入証明書、給付奨学金確認書、貸与奨学金確認書等々)のデータを添付してください。PDFまたは写真データで構いません。
●以下に該当する方は必ず証明書類のPDFや写真のデータを添付してください。
 ①日本学生支援機構給付金奨学金予約採用候補者 支援区分第Ⅰ区分の方
 ②生計維持者が生活保護を受給している方
(保護決定通知書等)



申請理由を裏付ける情報②
申請理由に関連する情報(例:源泉徴収書または収入証明書、給付奨学金確認書、貸与奨学金確認書等々)のデータを添付してください。PDFまたは写真データで構いません。
●以下に該当する方は必ず証明書類のPDFや写真のデータを添付してください。
 ①日本学生支援機構給付金奨学金予約採用候補者 支援区分第Ⅰ区分の方
 ②生計維持者が生活保護を受給している方
(保護決定通知書等)

申請理由を裏付ける情報③
申請理由に関連する情報(例:源泉徴収書または収入証明書、給付奨学金確認書、貸与奨学金確認書等々)のデータを添付してください。PDFまたは写真データで構いません。
●以下に該当する方は必ず証明書類のPDFや写真のデータを添付してください。
 ①日本学生支援機構給付金奨学金予約採用候補者 支援区分第Ⅰ区分の方
 ②生計維持者が生活保護を受給している方
(保護決定通知書等)

銀行コード 
銀行名
例)西日本シティ銀行 、  ゆうちょ銀行
支店名
例)〇〇銀行の場合→ 徳力支店 
 例)ゆうちょ銀行の場合→ 店名(3桁)一七八
支店番号
例)ゆうちょ銀行の場合→  店番 198 ゆうちょ銀行以外の方は「無し」とご記入ください
口座番号
例)〇〇銀行の場合→ 口座番号7988642  例)ゆうちょ銀行の場合→ 口座番号1234567(最大7桁)
口座名義人【カナ】
預金種別
備考欄