パソコン購入補助支援申請フォーム

北九大生協では、大学のパソコン必携化に伴い次の通り購入補助を実施いたします。
定員：7名
補助額：一人5万円
補助対象パソコン
　生協パソコン　商品名：富士通UH/08
　型番：FMVUUD006U
　主な仕様：Windows11/Corei5-1335U/SSD:256GB/メモリ:16GB/重量:約878g/駆動時間:約28.5時間/ディスプレイ:14.0型/HDMI端子内蔵

～申込受付期限～

  • 総合型選抜および学校推薦型選抜の方： 11月1日～1月18日(受付)　1月22日までに発表
  • 一般入試(前期)の方： 3月9日～3月18日(受付)　3月22日までに発表
  • 一般入試(後期)の方： 3月20日～3月25日(受付)　3月27日までに発表

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●申請理由に関連する情報についてはPDFや写真のデータを添付してください。
（例：源泉徴収書または収入証明書、給付奨学金確認書、貸与奨学金確認書等々）

●以下に該当する方は必ず証明書類のPDFや写真のデータを添付してください。
　①日本学生支援機構給付金奨学金予約採用候補者　支援区分第Ⅰ区分の方
　②生計維持者が生活保護を受給している方（保護決定通知書等）
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・事情により関連する情報を提出できない場合には、北九大生協（Kkd.Coop@univ.coop）までご相談ください。

・補助決定の方には、当生協にて商品お申込みお支払いが確認出来次第、パソコン補助額の5万円をお振込みいたします（※振込手数料は生協負担）


本人氏名
本人氏名（フリガナ）
保護者氏名
合格区分
入学予定の学部学科
本人連絡先
-
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本人現住所
郵便番号
-




緊急連絡先住所
郵便番号
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メールアドレス
補助支援対象者となった方には、こちらのメールアドレスにご連絡させていただきます。
世帯収入記入欄
申請理由
申請理由を裏付ける情報①
申請理由に関連する情報（例：源泉徴収書または収入証明書、給付奨学金確認書、貸与奨学金確認書等々）のデータを添付してください。PDFまたは写真データで構いません。
●以下に該当する方は必ず証明書類のPDFや写真のデータを添付してください。
　①日本学生支援機構給付金奨学金予約採用候補者　支援区分第Ⅰ区分の方
　②生計維持者が生活保護を受給している方（保護決定通知書等）


申請理由を裏付ける情報②
申請理由に関連する情報（例：源泉徴収書または収入証明書、給付奨学金確認書、貸与奨学金確認書等々）のデータを添付してください。PDFまたは写真データで構いません。
●以下に該当する方は必ず証明書類のPDFや写真のデータを添付してください。
　①日本学生支援機構給付金奨学金予約採用候補者　支援区分第Ⅰ区分の方
　②生計維持者が生活保護を受給している方（保護決定通知書等）
申請理由を裏付ける情報③
申請理由に関連する情報（例：源泉徴収書または収入証明書、給付奨学金確認書、貸与奨学金確認書等々）のデータを添付してください。PDFまたは写真データで構いません。
●以下に該当する方は必ず証明書類のPDFや写真のデータを添付してください。
　①日本学生支援機構給付金奨学金予約採用候補者　支援区分第Ⅰ区分の方
　②生計維持者が生活保護を受給している方（保護決定通知書等）
銀行コード　
銀行名
例）西日本シティ銀行　、　　ゆうちょ銀行
支店名
例）〇〇銀行の場合→　徳力支店　
 例）ゆうちょ銀行の場合→　店名（3桁）一七八
支店番号
例）ゆうちょ銀行の場合→　　店番　198 ゆうちょ銀行以外の方は「無し」とご記入ください
口座番号
例）〇〇銀行の場合→　口座番号7988642　 例）ゆうちょ銀行の場合→　口座番号1234567（最大7桁）
口座名義人【カナ】
預金種別
備考欄