2024福県大生協各種申し込みフォーム
商品名
価格（税込）
パソコンDynabookGCX83セット
178,800円
0
1
2
3
セット
ブラザー複合機DCP-J915N
14,980円
0
1
2
3
台
Apple iPad【看護向けDICTOOLセット：単体購入】
122,400円
0
1
2
3
台
Apple iPad【単体購入】
71,000円
0
1
2
3
台
【セット】Apple iPad【看護向けDICTOOLセット：PCセット購入】
119,100円
0
1
2
3
台
【セット】Apple iPad【PCセット購入】
67,700円
0
1
2
3
台
カシオ電子辞書（本体のみ）
39,000円
0
1
2
3
台
カシオ電子辞書 第二外国語コンテンツセット
43,500円
0
1
2
3
セット
DICTOOLコンテンツ単体
51,400円
0
1
2
3
セット
商品合計
円
合計
円（税込）
名前（新入生）
名前の姓
名前の名
カナ名前（新入生）
名前の姓
名前の名
新入生性別
男性
女性
生年月日（新入生）
生年月日（新入生）の年
年
生年月日（新入生）の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日（新入生）の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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19
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21
22
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25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス（新入生）
メールアドレス（新入生）
新入生 携帯番号
新入生 携帯番号の市外局番
-
新入生 携帯番号の市内局番
-
新入生 携帯番号の加入者番号
名前（保護者）
名前の姓
名前の名
メールアドレス（保護者）
メールアドレス（保護者）
＊申込内容確認メールはこちらのアドレスに送付します。
保護者様 携帯電話番号
保護者様 携帯電話番号の市外局番
-
保護者様 携帯電話番号の市内局番
-
保護者様 携帯電話番号の加入者番号
実家電話番号
実家電話番号の市外局番
-
実家電話番号の市内局番
-
実家電話番号の加入者番号
住所（現住所）
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
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広島県
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
一人暮らしの予定の方も現在の住所（実家）をいご記入ください。
Japan
入学後の新住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
※一人暮らし予定で新住所未定の場合には市町村欄に「未定」とご記入ください。
Japan
お支払い方法
郵便振り込み ※生協より郵便払込用紙を郵送します
現金支払い ※支払予定日をその他連絡事項の欄にご記入ください
大学生協ローン ※後日保護者様あてメールが送られます
PCお渡し会
パソコン本体は「セットアップ講習会」でお渡しします。希望日を選択してください。
4月6日(土)10時～12時、13時30分～15時30分、4月7日(日)10時～12時の枠は定員となりました。
4月7日（日）13時30分～15時30分 【定員30名】
PCまたはiPadを購入していない
その他連絡事項
その他連絡事項
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