2024年度新規CVT登録フォーム

2024年度第18回血管診療技師認定試験に合格された方の登録フォームです。
12月13日（金）までに血管診療技師の登録手続きを行ってください。

【１】以下の登録フォームに必要事項をご記入いただき、送信してください。

【２】ご記入いただいたメールアドレス宛に確認メールが届きます。
振込先が記載されていますので、12月13日（金）までに資格認定料をお振込みください。

受験番号（半角数字）
受験番号は、受験票に記載しておりました3桁の数字をご記入ください。
氏名
しめい
ひらがなでご記入ください。
氏名ローマ字（半角）
※名、姓の順に記入し、間に空白を挿入してください。
※頭文字を半角大文字、その他は半角小文字にてご入力ください。　例）Taro Kekkan
※認定証に印字されますのでお間違いのないようご注意ください。
性別
連絡先メールアドレス
※認定機構からの連絡は基本的に電子メールで行います。確実に受け取ることができる電子メールアドレスを入力してください。cvt@us-lead.com からのメールを受け取れるように設定をお願いします。
職種
勤務先の都道府県
勤務先名
所属部署名
※部署名がない場合は、なし、と記入してください。
勤務先〒（半角数字）
※ハイフンも記入してください。
勤務先住所
※都道府県より記入してください。
勤務先電話番号（半角数字）
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自宅〒（半角数字）
※ハイフンも記入してください。
自宅住所
※都道府県より記入してください。
自宅または携帯電話番号（半角数字）
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希望連絡先
※お選びいただいたご住所へ認定証を発送します。
勤務先施設名のCVTホームページへの掲載について
※掲載可の場合、CVT取得者情報としてCVTホームページ上にて施設名を掲載します。掲載可否についての変更は随時受け付けています。変更の場合は、CVT認定機構宛にメールにてご連絡ください。
CVTの会への登録について
＜CVTの会とは＞
CVT認定機構とは別組織です。CVTが主体となり、CVT資格更新のための講習会・勉強会の案内を行うなど、CVT取得後の活動や勉強を支援するための組織です。
ご登録を希望される方のご連絡先をCVTの会にお知らせさせていただきます。
備考