一時保育利用予約フォーム

＊ご健康児の一時保育の利用予約フォームです。（病児保育を予約する場合は、病児保育利用予約フォームより送信してください）
＊ご予約後、保育者の確保が出来次第、ご利用いただけます。（ベストエフォート対応）
＊兄弟や姉妹で利用される場合、お子さん毎に送信してください。
＊複数日程でのご予約はできません。１日ずつご予約をお願いいたします。

保護者さま氏名
メールアドレス
＊ご登録のメールアドレスに確認メールを送信いたします。
携帯番号
-
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＊連絡のつく電話番号を入力してください。
保育を利用するお子さまのお名前
お子さまの年齢
訪問先の住所を入力してください。
郵便番号
-




＊お引っ越し等で住所が変更されている場合もございます。再度確認のために、ご入力をお願いいたします。
◆保育の利用予約内容を入力してください◆

＊日程・時間は正確に入力してください。
＊複数日程でのご予約はできません。１日ずつご予約をお願いいたします。
＊利用時間は３時間から予約が出来ます。
保育の利用を希望する日付を入力してください。
日付
保育開始時間を入力してください。
開始（時）
開始（分）
保育終了時間を入力してください。
終了（時）
終了（分）
◆新型コロナウイルス感染症　チェックリスト◆
各項目の内容に該当するか回答お願いします。
保育を利用するお子さまや同居するご家族は概ね過去7日以内に海外から帰国した。もしくは海外から帰国した人と濃厚な接触をした。
保育を利用するお子さんや同居するご家族は風邪の症状や37.5度以上の発熱が4日以上続いている。
保育を利用するお子さんや同居するご家族に強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある。
同居するご家族（12歳以上）に風邪の症状や37.5度以上の発熱がある。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染発生が疑がわれている。
保育を利用するお子さんや同居するご家族の方の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染が確認され、自宅待機等を指示されている。
保育を利用するお子さんや同居するご家族の方が、PCR検査を受けて、検査結果が判明していない。
保育を利用するお子さんや同居するご家族の方が、新型コロナウイルス感染症陽性者の濃厚接触者となった。
保育を利用するお子さんや同居するご家族に、新型コロナウイルス感染症の感染が確認されている。
◆その他以下ご回答お願いします◆
当日のキャンセルの可能性について教えてください。
＊最も近いものを選択してください。
保育当日の注意事項などございましたら、どんな些細なことでも結構ですのでご記入ください。
お忙しい中、ご入力いただき有難うございました。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています