代ゼミサテライン講座体験会

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生徒氏名
フリガナ[全角]
学校/学科
志望校/志望学部
まだ決まっていない場合でも、志望学部・希望する職種…など
なんでも構いません。いま考えている進路を教えてください。
受講希望教室
①３月１日(土)東大・京大対策
３月１日の体験を希望しない場合は『参加しない』を選択してください。
②３月８日(土)分野別対策
３月８日の体験を希望しない場合は『参加しない』を選択してください。
③３月１５日(土)共通テスト対策
３月１５日の体験を希望しない場合は『参加しない』を選択してください。
本人連絡先
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(本人携帯・ご自宅など)
保護者連絡先
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(保護者携帯・ご自宅など)
住所
『番地』等の入力もれにご注意ください。





連絡がつきやすい時間帯
確認の連絡を差し上げる場合があります。おおよその時間帯で結構です。
Academy Campusを知ったきっかけ
複数選択可
Academy Campus/サテライン講座について他に知りたいことがあれば教えてください。
受験について不安を感じていることがあれば教えてください。
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