2024年11月24日：宮崎施術会予約フォーム

日時：11月24日（日）
集合時間：10時45迄
集合場所：2階受付前
（施術会場は事前打ち合わせをしていますので、控え室でお待ちいただきます）
時間：11:00〜13:30（長時間となります）
費用：4,000円：受付にて支払い

【その他】
※飲料水はお持ちください
※会場の人数が限られているため、介助人1名のみ入室可：複数必要の場合、スタッフが対応します。（患者様の人数によっては、介助人も入室制限あります）

【遠方から来られる方】
①宿泊を検討されている方
宮崎合宿会場のホテルに宿泊希望の方は、記入をお願いいたします

名前
ふりがな
性別
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
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連絡先
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相談内容（詳細に）
今回なにぶんにも未熟ではありますが、学ぶ姿勢を強く持った門下生と行います。
門下生と情報を共有しながら、施術会を行いますので、詳細に教えていただけたら助かります
その症状によって、痛みがどの辺にあるとか、眠れない、苦しい（どの辺が？）
など。。

【複数参加の場合（家族）】
①名前
②生年月日
③連絡先
④症状など
※同居でない場合、住所も記入してください
介助人の確認
会場入室は1名のみ（車椅子や弱者など介添えが必要な方のみ）
会場のスペースが限られていますので、患者さんが多い場合、介助人も入室制限がある可能性があることをご了承ください
見学の方は入れません

宿泊について
宮崎合宿の開催される宮崎グリーンホテルにて宿泊希望の方は、教えてください
【その他】※その他に記載してください
シングル：3,000円
ツイン：6,700円弱
※朝食代（300円〜500円）、駐車料金（500円）は別途費用発生します
※付添人の宿泊も希望される方も「その他」に名前を記入してください
その他・備考
①宿泊希望の方は、シングル、ツインなど教えてください。駐車場の有無。。
ほか宿泊する場合、ホテル名を教えてください
②飛行機、電車を利用される方は、フライト時間、行きと帰りを教えてください
③付添人のいる方は、名前を教えてください
メールアドレス