赤坂整体院 予約受付フォーム

御予約受付専用フォームです。
お問合せなどは、『お問合せフォーム』からお願い致します。 
初回及び初回扱いの場合は、1週間以内の御予約をお願い致します。 


お名前
ふりがな
連絡先携帯電話番号
連絡先の携帯電話番号をお知らせ下さい。
メール、ショートメッセージにて、御連絡させていただきますが、メールアドレスに誤りがあって戻って来てしまった場合や、その他、緊急の場合のために、連絡先携帯電話番号をお知らせ下さい。
『-』ハイフンは不要です。
御連絡したい場合など、ショートメッセージ(iMessage)などを送らせていただく場合が御座います。
メールアドレス
性別
初診・再診・初診扱い
初診・再診・初診扱い(最終施術日より60日経過)について
最終施術日より60日経過しておりますと、再度、初回料がかかります。
御希望の連絡方法
御希望の連絡方法をお知らせ下さい。
※ メール・ショートメッセージ・お電話・どちらでもから、お選び下さい。
ショートメッセージは、iPhone(iMessage)に限ります。
通信欄
御予約日時について、『何時から何時までの開始で』とか、「何時までに終わるように」など、お気軽にお書き下さいませ。
※ 第1希望は必須とさせていただいておりますので、御希望の日時をお知らせ下さいませ。

第1希望

御予約御希望日 第1希望
御希望の日にちをお知らせ下さい。
※ 初回・初回扱いの場合は1週間以内の御予約をお願い致します。
地方から御来院の場合は、2週間以内の御予約を受け付けております。
第2希望・第3希望をお書きいただける場合は、下記の通信欄にお願い致します。
御希望の施術開始時間
御希望の施術開始時間を選択して下さい。


第2希望

御予約御希望日 第2希望
御希望の日にちをお知らせ下さい。
※ 初回・初回扱いの場合は1週間以内の御予約をお願い致します。
地方から御来院の場合は、2週間以内の御予約を受け付けております。
御希望の施術開始時間
御希望の施術開始時間を選択して下さい。


第3希望

御予約御希望日(第3希望)
御希望の日にちをお知らせ下さい。
※ 初回・初回扱いの場合は1週間以内の御予約をお願い致します。
地方から御来院の場合は、2週間以内の御予約を受け付けております。
第2希望・第3希望をお書きいただける場合は、下記の通信欄にお願い致します。
御希望の施術開始時間
御希望の施術開始時間を選択して下さい。


お悩み・症状
お悩み・症状をお知らせ下さい
その他、予め連絡事項など御座いましたら、連絡欄にお書き下さいませ
通信欄
上記「お悩み・症状」以外に、予め当院に伝えたい事・御要望などが、ありましたら、お気軽にお書き下さいませ。
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