【オンライン問診票】サクセンダ

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お名前
お名前(ひらがな)
性別
生年月日
年齢
満 歳
体重
kg
身長
cm
●既往歴（肝機能障害・腎機能障害・膵炎・甲状腺疾患、下垂体障害、摂食障害、胆石、重度うつ病・糖尿病など）はありますか。
既往歴を教えてください。
●直近の健康診断で何か問題はありましたか。
健康診断で問題のあった項目を教えてください。
●治療中の病気はありますか。
治療中の病名を教えてください。
●定期的な服薬はありますか。
服薬中の薬の内容を教えて下さい
●食品アレルギーはありますか。
アレルギーのある食品を教えてください
●サクセンダの使用経験はありますか。(自己注射の経験)
●現在、同じ薬を使用していませんか。(過剰摂取を防ぐため)
●日頃からアルコールを大量摂取していますか。
●アルコールアレルギーはありますか。
●現在、妊娠中・授乳中・不妊治療中ですか。
（男性の方は「いいえ」をご選択ください）
<注意事項>
・定期的に決まった量を守ってご使用ください。
・副作用(消化器症状・胃の不快感・吐き気・嘔吐など体調を認めた場合は、すぐに使用中止の上ご相談ください)
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