氣功整体　お問い合わせ / 申し込みフォーム

セルフクリエートの川島啓蔵です。
この度は、氣功整体（靈氣ヒーリング）にお申し込み／お問い合わせありがとうございます。
お手数ですが、下記のフォームに必要事項をご入力ください。

お名前
メールアドレス
生年月日
年
月
日
住所（現住所）
郵便番号
-




連絡先
-
-
氣功整体（靈氣ヒーリング）お申し込みコース選択
何をご希望ですか？
お申し込みの詳細・お問い合わせ内容
施術ご希望の日時、症状や改善したい事、ご要望などが有りましたら、こちらにお書きください。
施術ご希望日時は、第三希望まであると嬉しいです。（調整のご連絡をいたします）
お申し込みの確認メールやご連絡のメールは
kaiun777@nifty.comから送信致しますので、受信設定の方もご確認ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています