北九州市立大学生協 出資金返還申請書

生協窓口に来場できない場合は、本フォームで申請ください。振込に1か月程度お時間をいただく場合があります。
*本フォームでの返還は、払込手数料を差し引かせていただきます。
*組合員本人銀行口座への振込とさせていただきます。
*出資金額は20口20,000円をお預かりしています。その他の金額の方は、該当する出資金額を返還させていただきます。


脱退申請書

以下の通り口座振り込みを依頼します。振込手数料の出資金からの相殺を了承します。

組合員番号(学生証裏右上記載)
学部・学科
お名前[漢字]
お名前[フリガナ]
住所(脱退後、連絡が取れる住所)

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本人携帯電話番号
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メールアドレス
銀行名(〇〇銀行・〇〇信用金庫)
支店名
預金種類
口座番号
口座名義(ご本人名義)

*お届けいただいた個人情報は、生協を脱退される際にご本人との連絡の必要のある場合のみ利用させていただきます。