北九州市立大学生協 脱退および出資金返還申請書

<ご注意>
 記入いただいた口座番号や名義に間違いがあり、振り込みが完了できない場合が多々あります。その場合、皆様にお問い合わせをさせていただき、再度振込を行うのですが、銀行振込手数料を再度差し引かせていただく場合があります。お手元の通帳で口座番号などご確認の上お申し込みください。
 出資金返還の申請はお一人様一度限りでお願いします

※組合員本人口座への振込とさせていただきます。
※振込手数料はご本人様負担とさせていただきます。
※登録いただいた内容に修正がある場合は、以下へご連絡お願いします。
Kkd.soumu@univ.coop または093-961ー4430(北九大生協総務・平日対応)


北九州市立大学生活協同組合 脱退および出資金返還申請書
以下の通り、脱退および出資金返還を申請します。
組合員番号(学生証裏右上記載、または生協アプリの「電子組合員証」をタップして表示される番号)
学部・学科
お名前[漢字]
お名前[フリガナ]
住所(脱退後、連絡が取れる住所)
郵便番号
-




本人携帯電話番号
-
-
メールアドレス
銀行名(〇〇銀行・〇〇信用金庫・ゆうちょ銀行)
支店名(ゆうちょ銀行は漢数字3桁)
預金種類
口座番号(7桁)
口座名義(ご本人名義 カタカナ)
下記よりお選びください
*お届けいただいた個人情報は、生協を脱退される際にご本人との連絡の必要のある場合のみ利用させていただきます。