<初めての方>コンディショニングご予約フォーム

*スムーズにご予約をお取りいただくためにも、できるだけ詳しくご回答ください
*田中医院での「理学療法」は,このフォームからのお申し込みはできません

*は必須項目です
・20歳未満の方及び大学生以下の方は保護者の同意が必要です
・こちらに詳細をご記入ください.状況によっては承れない場合もございますので、ご了承ください
*上記にご同意頂けますか?
*ご了承いただけない場合はコンディショニングを承ることはできません
*性別

(確認用)
*半角英数字
*reservation@physiolink.jpより折り返しご連絡させていただきますので、こちらからのメールを受信可能かどうか今一度ご確認をお願いいたします.
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ご本人に直接ご連絡の取りやすい番号(携帯番号など)をご記入ください
*今回診療をご希望される理由
該当するものにチェックしてください(複数回答可)
具体的にご記入をお願いいたします
*状況によっては、専門医療機関あるいはおかかりの医療機関の受診を事前にお勧めする可能性がございます.
【ご予約】 ご希望の日時(または時間帯)を下記へご記入ください.
・初回は所要60分です.若干延びる場合がございます
・1ヶ月先までの水曜11時-19時最終受付/木11時-18時最終受付のなかで承ります
・しばらくの間,土曜日の営業をお休みいたします
その他ご連絡事項がありましたらご記入ください。