プライベート散骨・予約申込み

このメールフォームにてプライベート散骨の予約が出来ます。適切にご案内ができる様に基本情報や希望のプラン、散骨エリアやポイント、乗船場所、乗船人数など、詳細に記載下さい。
乗船人数が未定や不確定な項目がある場合は備考欄に記載下さい。


名前
ふりがな
メールアドレス
住所
郵便番号
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連絡可能な電話番号
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散骨エリア
散骨ポイント
「横浜ベイブリッジ沖」「湘南・江ノ島沖」など散骨をしたい場所(ポイント)を記載下さい。
乗船場所
乗船場所
利用する船
乗船予定人数
乗船人数が未確定な場合は予定人数を記入し、下記の備考欄に最大人数を記入して下さい。
希望の日程(第1希望)
希望の日程(第2希望)
備考欄
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・お客様の個人情報は「資料の送付」「見積書の送付および送信」「問い合わせ」や「要望」の回答および対応、弊社ホームページご利用状況調査の目的の範囲でお取り扱いいたします。なお、お預かりした個人情報は散骨クルーズを運営する株式会社清蓮のみで利用させていただきます。
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