つばさ基地合宿 オンライン申込

こちらはつばさ基地「キッズアドベンチャー合宿2025夏」オンライン申込フォームとなります♪
※初めて合宿に参加をご希望の場合は事前のご相談ください
※合宿は会員のみとなります。参加をご希望で、まだ入会されていない方はぜひこの機会にご入会ください♬
※ご兄弟ご姉妹でお申し込みいただく場合はお手数ですが、再度お申し込みください🙇
定員に達した場合はキャンセル待ちとなります

第一次〆切:6月30日予定
アドベンチャー合宿の概要はこちら


合宿参加者名
ふりがな
会員番号
半角数字
過去の合宿参加回数
ご不明の場合はおおよそで構いません
年齢
合宿参加時
学年
※小学2年生は中級以上、高校生は育成以上となります
普段参加している主なクラス
クラス名

以下、ラフティングのウェットスーツ、ヘルメット、ブーツ、ライフジャケット一式レンタルのため、ご入力をお願いします
身長
cm
体重
kg
足のサイズ
cm
平熱

メールアドレス
緊急連絡先 電話番号1
ハイフン無し
緊急連絡先1 続柄
緊急連絡先 電話番号2
ハイフン無し
緊急連絡先2 続柄
既往歴・アレルギー・常備薬
既往歴・アレルギー・常備薬について
なるべく詳しくお知らせください
お支払い方法
お支払いがお済みの方からお申し込み完了となります
お支払いご来店予定日

保険証について


紙の保険証をお持ちでないマイナ保険登録済みの方は、マイナポータルに表示される被保険者資格情報のPDFファイルや資格情報のお知らせなどを提出してください。


マイナ保険(マイナポータル被保険者資格情報)画面の表示方法はこちらよりアクセスしてください。


 ※注意※

マイナ保険証は、健康保険証の利用登録が完了したマイナンバーカードです。 

マイナンバーカードのコピーは受け取れませんのでご注意ください。

保険証の提出
ファイルアップロード
保険証等のアップロードが可能な場合はこちらをご利用ください
5MB以内
JPG、PDF、HELC等の画像のみ
備考欄
その他、連絡事項などある場合は、直接秋本つばさまでお伝え頂くか、備考欄にご記入をお願いします
100文字以内
規約への同意
つばさ基地
合宿/大会/遠征等に関する規約

体操やアクロバットは怪我や感染の危険を伴うスポーツです。
安全に楽しくご参加頂くため、必ずお読み頂きます様、お願い申し上げます。

「つばさ基地」(以下、「当スタジオ」といいます。)とは、株式会社つばさプロジェクト(以下、「当社」といいます。)が運営するスタジオを言います。

「つばさ基地合宿/大会/遠征等に関する規約」(以下、「本規約」といいます。)をお読みになり、同意いただきました方のみご参加いただけます。

参加されるつばさ基地会員(以下、「参加者」といいます。)や他のお客様、引率者または現地スタッフ等の安全確保のため、本規約を遵守して下さい。参加者が未成年の場合は、必ず保護者の同意を得てからお申し込みください。
一度お支払頂きました参加費等は、当社が定めたキャンセル料を除いて、特別な事情がない限り原則として払い戻しいたしません。

〈引率者〉
引率者とは、当社代表または代表が認めた当社の社員、スタッフまたは当スタジオのクラスを指導している指導者とする。

〈つばさ基地会員〉
当社が引率する合宿/大会/遠征等は、当スタジオにご入会頂いた会員のみ参加可能とします。会員とは当社が指定する最新の申込書に必要事項をご記入いただき、入会手続き事務手数料及び年会費をお支払いし、有効期限が切れていない方を言います。

〈忘れ物・落し物〉
参加者は極力、貴重品や高額な物、必要以上の現金を持たない様にお願いします。参加者の貴重品含む所有物は、参加者各自の責任で管理保管し、発生した事故盗難等については当社並びに引率者に責任を追求しない様にお願いします
参加中の忘れ物・落とし物の持ち主が特定可能な場合はご連絡をさせていただきます。持ち主が不明かつ拾得日より6ヶ月を経過した落し物については所有権を放棄したとみなし、処分させていただきます。

〈注意事項〉
参加者の健康に十分に留意し、良好な健康状態であることを確認した上でご参加ください。試合、練習、公共機関での移動、自然の中でのアクティビティがあるため、参加者が怪我や感染する恐れが伴うことをご了承下さい。引率中に当社が撮影、録音、録画、筆記等またはこれらに準ずる方法により記録し、当社が関連する情報の公開のため、自社のホームページ、Facebook、Twitter、Intsagram等を始めとする媒体、または第三者の電波媒体、紙媒体、ウェブ媒体で事前に別途許諾を得ることなく、掲載する場合があることがございます。

〈迷惑行為の禁止〉
合宿/大会/遠征先等で引率者、他の参加者または現地スタッフに迷惑をかけるような行為、法令または公序良俗に反する行為、進行や運営の妨げとなる一切の行為、感染対策を怠る行為やご協力ご理解頂けない場合、他の参加者や関係者への物品の販売や勧誘等を禁止します。当社が不適切と判断する行為が行われた場合は、やむを得ず参加をお断りまたはご退場願う場合がございます。

〈変更・中止〉
交通機関の乱れや天災地変等の事情、緊急事態宣言等が発出された場合、感染拡大が深刻な場合、引率者の都合またはやむを得ぬ理由等により、代理の引率者によるプログラム変更、または引率自体を中止にする事がございます。その場合、当スタジオまたは当社より緊急にご連絡を取らせていただくことがございます。

〈責任事項〉
当社では参加者が怪我や感染しない様、引率者を指導、運営及び管理を行っておりますが、万が一、引率中に怪我や感染または事故が発生した場合、当社は直ちに応急処置を行い、必要関係機関(病院・消防・警察・当社指定の保険会社等)へ連絡し、対応いたしますので、ご了承ください。ご参加後に発生した痛み等は参加終了時より翌スタジオ営業時間内までに当社へお知らせ下さい。当社の定める保険会社の規定に準ずる場合に限り対応致します。その場合、当社が指定する手順に従い、指定書類を揃える必要がございます。なお、当社と直接の契約を交わしていない保険会社には対応できかねる場合があります。

下記に関しましては、当社による故意又は重大な過失を除き、当社及び引率者は責任を負うものではありません
・参加者の不注意または事前申告の無い既往歴や健康状態、感染による怪我、事故またはトラブル等
・引率者/施設管理者/大会実行委員等の指示に従わずに発生した怪我、事故、感染またはトラブル等
・天災事変等による怪我、事故またはトラブル等
・ウイルス等に感染した場合
・本規約を守らずに発生した怪我、事故、感染またはトラブル等
・当社引率とは関係なく発生した怪我、事故、感染またはトラブル等
・送迎中の怪我、事故、感染またはトラブル等
・提出頂いた情報の誤りによって生じた怪我、事故またはトラブル等
・参加者の私物の紛失・破損・盗難
・記録またはそれに付随する各種媒体への掲載から生ずる損害またはトラブル等
なお、参加者の行為によって引率者、他の参加者、合宿/大会/遠征先等の施設、第三者等に怪我、感染または損害を負わせた場合、治療に関する費用や損害の賠償等の責任はその参加者またはその保護者が負うこととします。ご了承ください。

〈改定について〉
当社が必要と判断した場合は会員の了解を得ることなく本規約を改定出来るものとします。この場合、改定後の規約は当社所定のサイトで提示した時点より効力を生じます。改定後に退会の意思表示をしない限り、改定に同意したものとみなされます。規約に定めのない問題が発生した場合は、当社の指示に従って頂きます。

〈個人情報の取扱い〉
個人情報の取扱いに関しては、当社の個人情報保護方針に基づき運用いたします。

改訂 2021.2.5
商品名 価格(税込)
キッズアドベンチャー合宿2025夏
55,000円
商品合計
合計 円(税込)