2026年：遠隔ヒーリングの申し込み

①遠隔は月〜金の午前中に行います（土・日）は休みです
②遠隔は毎日5分程です（症状によって時間は異なります）
　毎朝対面施術会の前に、100名ほどの遠隔を行なっております
③他質問は、「よくある問い合わせ」をご一読くださいませ
https://ameblo.jp/sada855633/entry-12581077604.html
④同じ質問が多い場合、遠隔を断ることがあります

新規or継続
名前（依頼者）
※遠隔される方と同一者でしたら記載不可

遠隔者との関係
【その他】
・血縁関係だと本人に伝えなくても大丈夫です
・血の繋がらない家族は「必ず」お伝えください
（夫の妹/ 母方の叔母の結婚相手 / 友人 / 会社同僚 等）
※伝えないで遠隔をしますと逆効果の症状が現れてしまいます
確認
依頼者は、遠隔される方へ、遠隔についてきちんと説明をしていますか？
連絡先（依頼者）
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メールアドレス（依頼者）
「かたしろ」の画像を添付しますので、「添付可能なメールアドレス」でお願いいたします
遠隔ヒーリングはどちらで知りましたか？（依頼者）
名前（遠隔者）
ふりがな（遠隔者）
性別
生年月日
年
月
日
住所(入院している場合は病院の住所名）
病室の番号は入りません
住所の遠隔対象者を「かたしろ」へ連れてきて施術をします
郵便番号
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遠隔の内容（詳細に）
お悩みの症状は「できるだけ詳細」お伝えください
・病院受診有無（診断名がありましたら記載）
・体の部位どのあたりかなど （×：肺／○：肺の下葉　×指の痛み／○右手の薬指、第二関節）
・大きさなど
・痛み（朝方、睡眠時が特に、一日中）
希望期間
5週間で1万円となります