【結月みお】エネルギーワークお申込フォーム（PayPal用）
こちらは、結月みおの、エネルギーワークのお申込フォームです。（*^^*）
特定商取引法に基づく表記
店舗名
結月みお
販売業者名
Norietto
販売責任者名
結月みお
所在地
埼玉県富士見市
電話番号
080-5655-3570
メールアドレス
mio.soulmate.love@gmail.com
商品引渡し時期
メールにて調整の上、決定致します。
不良品の取り扱い
特にありません。
返品について
原則としてお受けできません。
支払い方法及び支払い時期
銀行振込またはPayPalによるお支払いとなります。
商品代金以外の必要料金
特にありません。
申し込みの有効期限
特にありません。
商品名
価格（税込）
成就への軌跡ワーク
4,576円
0
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3
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8
9
情熱のワーク
5,720円
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
限界を超えるワーク
9,152円
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
新マニフェステーションヒーリング
3,432円
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
マニフェステーションヒーリングプレミアム
11,440円
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
新気功鍼（おまかせセッション）
5,720円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ディバインチャイルドヒーリング（3回セット）
8,008円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ディバインチャイルドヒーリング（1回）
3,432円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ドラゴンヒーリング
9,152円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
女神の願いが叶うワーク（PayPal用）
2,288円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
女神の幸運ワーク（PayPal用）
2,288円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
女神の解放ワーク（PayPal用）
2,288円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
女神の金運ワーク（PayPal用）
2,288円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
女神のゴージャスアップワーク（PayPal用）
2,288円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
新サイキックプロテクション（PayPal用）
3,432円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
サイキックプロテクションプレミアム（PayPal用）
3,432円
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
サイキックプロテクションP（１ヶ月分）（PayPal用）
11,440円
0
1
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4
5
6
7
8
9
そう、これが私
3,432円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
幸せを感じられるワーク
3,432円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
手放しワーク
3,432円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
商品合計
円
お支払い方法
選択してください
PayPalでお支払い
指定なし
合計
円（税込）
☆ワーク実施日について☆
こちらから日程のご提案はいたしませんので、
原則として、ご入金可能日の翌日以降で、
ワークの実施日をご指定ください。
時間帯については、原則として11～22時の間で受付しますが、
それ以外をご希望の場合は相談に応じます。
マニフェステーションヒーリングをお受けになる前には、必ず「マニフェステーション魂チェック」をお受けになって下さい。
マニフェステーション魂チェックのお申し込みは、
こちら
から。
「女神のゴージャスUPワーク」については、
事前に必ず解放ワークか金運ワークが必要となりますので、
まだお受けになった事がない方はご注意ください。
エネルギーワーク施術希望日時
（第1希望）施術年月日
（第1希望）施術年月日の年
年
（第1希望）施術年月日の月
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月
（第1希望）施術年月日の日
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日
（第1希望）時刻
（第1希望）時刻
選択してください
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ご希望の時刻を選択して下さい。
（第2希望）施術年月日
（第2希望）施術年月日の年
年
（第2希望）施術年月日の月
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月
（第2希望）施術年月日の日
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日
（第2希望）時刻
（第2希望）時刻
選択してください
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ご希望の時刻を選択して下さい。
（第3希望）施術年月日
（第3希望）施術年月日の年
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（第3希望）施術年月日の月
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日
（第3希望）時刻
（第3希望）時刻
選択してください
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ご希望の時刻を選択して下さい。
お名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
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郵便番号
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-
郵便番号の下4桁
都道府県
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広島県
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
ご住所ふりがな（市区町村から町名まで）
ご住所ふりがな（市区町村から町名まで）
ご連絡先
ご連絡先の市外局番
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ご連絡先の市内局番
-
ご連絡先の加入者番号
ワークお受け取り方法について
理解したうえで申し込みます。
「女神の５つのワーク」のご提供は、完全遠隔のみとなります。通話やお会いすることなく、お好きな場所でお好きなお時間にお受けいただけます。
ご誓約事項
理解したうえで申し込みます。
・ワークの効果の出方には個人差がございます。
・ご入金後の返金には対応できません。
・このワークは医療行為に変わるものではなく、疾病や傷病の治癒をお約束するものではありません。
また、いかなる宗教的行為でもなく、常にお受けになる方の意思を尊重して行われます。
ドラゴンヒーリングの願い事（30文字まで）
ドラゴンヒーリングの願い事（30文字まで）
その他ご連絡・ご要望など
その他ご連絡・ご要望など
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