マタニティ・産後のバランスボールエクササイズ講座

参加をご希望の方は、下記のフォームへ必要事項を入力し、ご確認のうえ、送信してください。

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*ご希望の日程をお選びください。

------ 長岡　４月２７日（水） 新潟桜木　４月２５日（月）

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〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*携帯番号

- - ＊当日、ご連絡させていただく場合がございますので携帯電話の番号をご記入くださいませ。

*メールアドレス

(確認用) ＊できるだけPCアドレスをお願いたします。

*お子さまの同伴

あり なし ☆生後210日以内の赤ちゃんは、一緒にご参加いただけます。 長岡 4/27は2015年9月30日以降 4/25は2015年9月28日以降 に生れた赤ちゃんは同伴できます。

お子さまのお誕生日（ご同伴される場合）

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ご同伴される場合*

妊娠中の方は出産予定日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*出産の場所（病院・産院名など）

所属（職種や活動など）

*この教室をどのような経緯でお知りになりましたか？（複数選択可）

友人・知人の紹介 インストラクターから直接聞いた インターネット検索・ホームページ・ブログ SNS（Facebook, Twitter, mixiなど） 産院の紹介 チラシやニューズレター 新聞・雑誌・テレビ・ラジオ（下記↓に）具体的に 講演・セミナー（下記↓に）具体的に マドレボニータの単発講座 吉岡マコの著書 その他↓

その他をチェックされた方は具体的にお願いします。

*受講の意気込みやインストラクターへのメッセージ、参加にあたって不安に思うことやご質問などございましたらこちらにお願いたします。