新規入会(施設会員用)

個人会員として入会される方は「お問い合わせ」よりご連絡ください→
賛助会員入会はこちらから→

 
※はじめにお読みください
施設会員・個人会員・賛助会員について

病院または医院などの施設に所属されている方は施設会員となり、施設ごと登録をして頂きます。
同じ施設の複数スタッフを代表される方(原則として透析施設責任者)のお名前を情報として頂くこととなります。
施設に所属されず個人の自宅住所等を情報として登録される方は個人会員となります。
年会費については施設会員は1施設2万円、個人会員は1名2万円納めて頂くこととなります。
賛助会員とは、当会にご賛助頂ける企業・団体を主な対象とし、県内を問いません。年会費3万円を納めて頂きます。
 
ご登録頂きました個人情報について
ご登録頂きました情報は事務局が整理し、学術集会運営のためのメール連絡、文書発送の宛名ラベル作成等に利用させて頂きます。
ホームページには掲載しませんので、ご了承ください。
 
会員情報は毎年4月に更新があります
※変更が無い場合でも、新年度毎年4月には全会員必ず更新を行ってください。
 
新規入会フォーム(施設会員用)
入会のお申し込みの際は、以下のフォームに入力し、「確認画面へ」から内容を確認後、送信してください。自動返信メール到着後、担当から連絡させて頂きます。
なお、24時間以内に自動返信メールが届かない場合はお手数ですが、事務局までご連絡ください。
※迷惑メール設定をされている方は送信前に「@nagano-dialysis.jp」からメールを受信できる設定にしてください。
ドメイン拒否設定をされておりますと、自動返信メールが届かない場合があります。

*は必須項目です

※病院名、医院名等を正式名称でご入力ください。

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

※なるべく直通の番号をご入力ください。
※なるべく直通の番号をご入力ください。

※透析室・○○センター等
※ホームページには掲載しませんので、ご了承ください。

※メールアドレスは年度を通じて確実に連絡可能なものを2つご入力ください。

 こちらをご確認ください
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