新規入会フォーム(施設会員用)

入会のお申し込みの際は、以下のフォームに入力し、「確認画面へ」から内容を確認後、送信してください。自動返信メール到着後、担当から連絡させて頂きます。
なお、24時間以内に自動返信メールが届かない場合はお手数ですが、事務局までご連絡ください。
※迷惑メール設定をされている方は送信前に「@nagano-dialysis.jp」からメールを受信できる設定にしてください。また、携帯会社のメールアドレス使用はお避けください。
ドメイン拒否設定をされておりますと、自動返信メールが届かない場合があります。



施設名
※病院名、医院名等を正式名称でご入力ください。
住所






電話番号
※なるべく直通の番号をご入力ください。
FAX番号
※なるべく直通の番号をご入力ください。

透析部署名
※透析室・○○センター等
代表者名
※透析スタッフとの連絡が取りやすい方をお願いします。
役職・職名
代表者メールアドレス
※ホームページには掲載しませんので、ご了承ください。また、携帯会社のメールアドレス使用はお避けください。

その他のメールアドレス
※携帯会社のメールアドレス使用はお避けください。
保持者名
※メールアドレスは年度を通じて確実に連絡可能なものを2つご入力ください。

個人情報の取扱いへの同意
1.事業者の名称
長野県透析研究会

2.個人情報保護管理者
信州大学附属病院血液浄化療法部内 上條 祐司
[住所] 〒390-8621 長野県松本市旭3-1-1
[Tel] 0263-37-3588 [Fax] 0263-37-3020

3.個人情報の利用目的
以下に掲げる目的に利用します。
学術集会
研究会、講習会
会誌の発行、会員相互の連絡

4.個人情報の第三者提供について
当会は、下記の場合を除き、第三者に対しデータを開示・提供することはいたしません。
利用者本人の同意がある場合
法令の規定による場合
他の利用者および当会の権利、財産、サービス等を保護するために必要と認められる場合

5.個人情報の委託について
当会が委託処理のために個人情報を会外へ委託する先は当会の委託先選定基準をクリアした先に限定します。委託契約を取り交わした先に対しても、安全対策の実施状況の報告を受けて、管理しております。

6.個人情報の取扱に関するご意見・苦情について
当会が保有する個人情報について、利用目的の通知、開示、訂正、利用停止等を希望される場合には、関連法令に従いご本人からの申し出であるかを確認した上で、当会規定に従い対応させていただきます。具体的なお手続きにつきましては、下記お問い合わせ窓口にご連絡ください。また、当会の個人情報の取り扱いに関しまして、ご意見や苦情等のお問い合わせにつきましても、下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。

【個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等および苦情・相談のお問い合わせ窓口】
長野県透析研究会事務局
(信州大学附属病院血液浄化療法部内 上條祐司)
[住所] 〒390-8621 長野県松本市旭3-1-1
[Tel] 0263-37-3588 [Fax] 0263-37-3020

7.個人情報の任意性について
利用者が個人情報を当会に提供することを希望されない場合には入会・お問い合わせ等をお受けできないことがありますので、予めご了承ください。

8.ログファイルについて
当会ウェブサイトでは、利用者がお使いのコンピュータのハードウエアおよびソフトウエア情報を収集することもあります。この情報には、IPアドレス、ドメイン名、アクセス時間、および参照されるウェブサイトのURLなどが含まれます。当会はこの情報を不正アクセスの監視、セキュリティやサービス品質の向上、当会ウェブサイトの利用動向等の調査、分析を行うため一般的な統計情報として利用しており個人情報の特定は行いません。

9.Cookie(クッキー)について
当会のWebサイトには、利用者が過去に訪問したかどうかを確認するなどの目的で「Cookie(クッキー)」その他匿名情報を収集する技術を使用しているページがあります。
Cookieとは、ウェブサーバから利用者のブラウザに送信される小規模なデータのことをいい、利用者のディスクにファイルとして格納されるものもあります。しかし、Cookieで利用者を特定することは通常できません。
また、当会がCookie等を用いて個人を特定するようなことも行いません。
なお、利用者はCookieの機能を任意に解除することができますが、これにより当会のWebサイト内の表示、閲覧などが正常に機能しない場合があります。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています