セルフィングシート(生活習慣調査票)
Fem de Coreeでは、あなたの目標実現、目標達成のお手伝いをします。
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
年齢
ご職業
ご職業
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
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群馬県
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千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話
電話の市外局番
-
電話の市内局番
-
電話の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
身長
身長
体重
体重
平熱
平熱
血液型
①A
②O
③B
④AB
⑤不明
RH
①+
②ー
③不明
この一年間での体重の変化
①変わらない
②増えた
③減った
この一年間での体重の変化
この一年間での体重の変化
( )Kg 増えた
この一年間での体重の変化
この一年間での体重の変化
( )Kg 減った
コンサルテーションを受けられた目的、または抱えている悩み(いつから・何が・どのようですか?)
コンサルテーションを受けられた目的、または抱えている悩み(いつから・何が・どのようですか?)
上記に関して検査・治療・手術の有無
①無
②有
詳細を記入ください
詳細を記入ください
過去の病歴。治療・入院・手術を受けたことがあればご記入ください
過去の病歴。治療・入院・手術を受けたことがあればご記入ください
血縁関係のあるご家族の病気・既往歴
血縁関係のあるご家族の病気・既往歴
アレルギーの有無
①無
②有
薬・食べ物・動物・花粉・金属などご記入ください
薬・食べ物・動物・花粉・金属などご記入ください
便通について
①毎日
②不定期
便通の回数を記入ください
便通の回数を記入ください
( )日に1回位・1日に( )回位出る
排便の時間帯
①朝
②昼頃
③夕方
④夜
⑤不定期
便の状態
①長い
②ちぎれる
③コロコロ
④下痢便
便の匂い
①あまり臭わない
②臭う
③かなり臭う
便の色
①黒い
②こげ茶
③茶色
④黄色っぽい
⑤白っぽい
◆食事についてにお伺いします
朝食について
①食べる
②食べない
朝食を食べる時間
朝食を食べる時間
( )時頃
朝食の内容
朝食の内容
昼食について
①食べる
②食べない
昼食を食べる時間
昼食を食べる時間
( )時頃
昼食の内容
昼食の内容
夕食について
①食べる
②食べない
夕食を食べる時間
夕食を食べる時間
( )時頃
夕食の内容
夕食の内容
間食について
①食べる
②食べない
間食を食べる時間
間食を食べる時間
( )時頃
間食の内容
間食の内容
夜食について
①食べる
②食べない
夜食を食べる時間
夜食を食べる時間
( )時頃
夜食の内容
夜食の内容
野菜を食べますか?
①はい
②どちらかと言えば
③あまり
④全然なし
野菜のよく食べる調理法
①生
②蒸す
③煮る
④炒める
⑤揚げる
⑥グリル
フルーツを食べますか?
①はい
②どちらかと言えば
③あまり
④全然なし
スイーツを食べますか?(ケーキや箱・袋菓子)
①はい
②どちらかと言えば
③あまり
④全然なし
水
①あまり飲まない
②よく飲む
水を
水を
1日に( )リットル
コーヒー・紅茶
①あまり飲まない
②よく飲む
コーヒー・紅茶を
コーヒー・紅茶を
1日に( )杯
加工ジュース・清涼飲料水
①あまり飲まない
②よく飲む
加工ジュース・清涼飲料水を
加工ジュース・清涼飲料水を
1日に( )ミリリットル
肉を食べますか?
①はい
②どちらかと言えば
③あまり
④全然なし
魚を食べますか?
①はい
②どちらかと言えば
③あまり
④全然なし
料理でよく使う油の種類
①紅花油
②ひまわり油
③コーン油
④ごま油
⑤サラダ油
⑥菜種油
⑦オリーブオイル
⑧亜麻仁油
⑨ココナッツオイル
⑩バター
⑪その他
⑪その他、料理でよく使う油の種類
⑪その他、料理でよく使う油の種類
アルコールは摂りますか?
①はい
②いいえ
アルコールはどれくらい摂りますか?
アルコールはどれくらい摂りますか?
1日に( )杯( )年間
何をどのくらい週に何日くらい飲みますか?
何をどのくらい週に何日くらい飲みますか?
( )を、1日( )杯、週( )日位
◆喫煙についてにお伺いします
喫煙(タバコは吸いますか?)
①はい
②いいえ
喫煙本数
喫煙本数
1日に( )本( )年間
喫煙(過去に喫煙歴はありますか?)
①はい
②いいえ
喫煙本数
喫煙本数
1日に( )本( )年間
◆睡眠についてにお伺いします
睡眠時間
睡眠時間
( )時間位
就寝・起床時間
就寝・起床時間
( )時起床、( )時就寝
睡眠は良好ですか?
①良好
②普通
③不良
良くなければその理由
良くなければその理由
睡眠薬や安定剤を服用していますか?
①毎日
②ほぼ毎日
③週に数回
④たまに
⑤使わない
睡眠薬や安定剤を服用していますか? ③週に数回
睡眠薬や安定剤を服用していますか? ③週に数回
週( )回位
現在摂っている薬・健康食品・サプリメントや実行している健康法があれば教えてください
現在摂っている薬・健康食品・サプリメントや実行している健康法があれば教えてください
★現在妊娠している可能性がありますか(女性の方にお伺いします)
①ある
②ない
★初潮年齢(女性の方にお伺いします)
★初潮年齢(女性の方にお伺いします)
( )歳
★閉経年齢(女性の方にお伺いします)
★閉経年齢(女性の方にお伺いします)
( )歳
★平均的生理周期(女性の方にお伺いします)
★平均的生理周期(女性の方にお伺いします)
( )日間
★最後の生理はいつでしたか?(女性の方にお伺いします)
★最後の生理はいつでしたか?(女性の方にお伺いします)
( )月( )日から( )月( )日まで
★次の生理の予定はいつですか?(女性の方にお伺いします)
★次の生理の予定はいつですか?(女性の方にお伺いします)
( )月( )日から
★生理の具合はどうですか?痛み・出血など(女性の方にお伺いします)
★生理の具合はどうですか?痛み・出血など(女性の方にお伺いします)
★生理に伴う体調の変化はありますか(女性の方にお伺いします)
★生理に伴う体調の変化はありますか(女性の方にお伺いします)
部位・悩み 気になる部分にレをつけてください。
①目
②ほうれい線
③りんかく
④首
⑤デコルテ
⑥胸
⑦二の腕
⑧お腹
⑨ヒップ
⑩太もも
⑪脚
⑬ボディライン
⑭脚のむくみ
⑮身体のたるみ
⑯慢性疲労
⑰こり
◆生活状態についてご記入ください。
運動
①無
②有
運動 内容
運動 内容
運動 頻度
運動 頻度
週に( )回
このセッションであなたはどのような理想の姿や身体を手に入れたいですか?健康面・美容面どちらも細かくご記入ください。
このセッションであなたはどのような理想の姿や身体を手に入れたいですか?健康面・美容面どちらも細かくご記入ください。
理想を手に入れるためにどのような努力が必要だと思いますか?詳しくご記入ください。
理想を手に入れるためにどのような努力が必要だと思いますか?詳しくご記入ください。
理想の姿、身体を手に入れることで、あなたは何を得ることができますか?詳しくお書きください。
理想の姿、身体を手に入れることで、あなたは何を得ることができますか?詳しくお書きください。
◆どんな効果や改善を期待していますか?
◆どんな効果や改善を期待していますか?
例:病気の治療、上記の改善、デトックス、痩身、冷えの改善等
◆当てはまる病状にチェックをお願いします。
脳の病気
目/眼の病気
耳の病気
甲状腺異常
呼吸器の病気
循環器(心臓・血管・血圧)の病気
腎臓の病気
糖尿病
肝臓・胆のう・膵臓の病気
皮膚の病気
血液疾患
骨・関節の問題
アレルギー性疾患
自己免疫疾患
内分泌・代謝の病気
精神・神経の病気
婦人科系疾患
子供の病気
高血圧
ガン
その他の病気
◆チェックした病状、またはその他の病気について詳しくご記入ください。(現在服用している薬・サプリメントも記入してください)
◆チェックした病状、またはその他の病気について詳しくご記入ください。(現在服用している薬・サプリメントも記入してください)
◆当てはまる不調にチェックをお願いします。
姿勢が悪い
口呼吸
ストレス
イライラ
疲れ
落ち着かない
むずむず感
パニック症候群
不眠
朝起きづらい
ぼーっとする
ため息
倦怠感
気が重い
やる気がでない
うつ
落ち込み
不安・恐怖感
拒食
過食
昼食後の眠気
白髪
抜け毛
脱毛症
頭皮のかゆみ
ふけ
頭痛
偏頭痛
めまい
顔面麻痺
顔のほてり
顔のむくみ
肌のくすみ
ニキビ・吹き出物
シミ
目の疲れ
目の下のくま・むくみ
目のかすみ
ドライアイ
ピントが合わない
飛蚊症(フローター)
白内障
緑内障
耳鳴り
難聴
鼻血
鼻づまり
鼻腔の乾燥
ちく膿症
花粉症
アレルギー
口やのどの乾き
口内炎
味がしない
口臭や苦味
歯周病
のどの狭窄感
首や肩の張り
首や肩のこり
首や肩の痛み
四十肩・五十肩
胸のつまり感
胸部の狭窄感
動悸
息苦しさ
胸焼け
胃のもたれ
ゲップ
腹部がすっきりしない
腹部の冷え
消化不良
食欲亢進
食欲減退
ガスが溜まる
便秘症
便の残留感
下痢症
軟便
痔
強い便臭・おなら
頻尿
尿の濁りや泡
排尿困難
残尿感
生理痛
生理不順(早い、遅い)
月経前症候群
前立腺障害
足のつり
下肢静脈瘤
痛風
体重の増量
体重の減量
肥満
立ちくらみ
貧血
血行障害
手足の冷え
手足の変色
冷え性
リンパの循環が悪い
手足のむくみ
体全体のむくみ
水太り
セルライト
中性脂肪
メタボリック
体臭
腋臭
汗かき・汗が出ない
ホットフラッシュ
のぼせ
暑がり
寒がり
爪が割れやすい
乾燥肌
腱鞘炎
しびれ
痛み
夜間の尿
その他の症状
しびれの部位をご記入ください。
しびれの部位をご記入ください。
痛みの部位をご記入ください
痛みの部位をご記入ください
夜間の尿の回数をご記入ください
夜間の尿の回数をご記入ください
その他の症状についてご記入ください
その他の症状についてご記入ください
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