セルフィングシート(生活習慣調査票)

Fem de Coreeでは、あなたの目標実現、目標達成のお手伝いをします。


名前
フリガナ
性別
生年月日
年齢
ご職業
住所
郵便番号
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電話
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メールアドレス
身長
体重
平熱
血液型
RH
この一年間での体重の変化
この一年間での体重の変化
この一年間での体重の変化
コンサルテーションを受けられた目的、または抱えている悩み(いつから・何が・どのようですか?)
上記に関して検査・治療・手術の有無
詳細を記入ください
過去の病歴。治療・入院・手術を受けたことがあればご記入ください
血縁関係のあるご家族の病気・既往歴
アレルギーの有無
薬・食べ物・動物・花粉・金属などご記入ください
便通について
便通の回数を記入ください
排便の時間帯
便の状態
便の匂い
便の色

◆食事についてにお伺いします

朝食について
朝食を食べる時間
朝食の内容
昼食について
昼食を食べる時間
昼食の内容
夕食について
夕食を食べる時間
夕食の内容
間食について
間食を食べる時間
間食の内容
夜食について
夜食を食べる時間
夜食の内容
野菜を食べますか?
野菜のよく食べる調理法
フルーツを食べますか?
スイーツを食べますか?(ケーキや箱・袋菓子)
水を
コーヒー・紅茶
コーヒー・紅茶を
加工ジュース・清涼飲料水
加工ジュース・清涼飲料水を
肉を食べますか?
魚を食べますか?
料理でよく使う油の種類
⑪その他、料理でよく使う油の種類
アルコールは摂りますか?
アルコールはどれくらい摂りますか?
何をどのくらい週に何日くらい飲みますか?

◆喫煙についてにお伺いします

喫煙(タバコは吸いますか?)
喫煙本数
喫煙(過去に喫煙歴はありますか?)
喫煙本数

◆睡眠についてにお伺いします

睡眠時間
就寝・起床時間
睡眠は良好ですか?
良くなければその理由
睡眠薬や安定剤を服用していますか?
睡眠薬や安定剤を服用していますか? ③週に数回
現在摂っている薬・健康食品・サプリメントや実行している健康法があれば教えてください
★現在妊娠している可能性がありますか(女性の方にお伺いします)
★初潮年齢(女性の方にお伺いします)
★閉経年齢(女性の方にお伺いします)
★平均的生理周期(女性の方にお伺いします)
★最後の生理はいつでしたか?(女性の方にお伺いします)
★次の生理の予定はいつですか?(女性の方にお伺いします)
★生理の具合はどうですか?痛み・出血など(女性の方にお伺いします)
★生理に伴う体調の変化はありますか(女性の方にお伺いします)
部位・悩み 気になる部分にレをつけてください。

◆生活状態についてご記入ください。

運動
運動 内容
運動 頻度
このセッションであなたはどのような理想の姿や身体を手に入れたいですか?健康面・美容面どちらも細かくご記入ください。
理想を手に入れるためにどのような努力が必要だと思いますか?詳しくご記入ください。
理想の姿、身体を手に入れることで、あなたは何を得ることができますか?詳しくお書きください。
◆どんな効果や改善を期待していますか?
例:病気の治療、上記の改善、デトックス、痩身、冷えの改善等
◆当てはまる病状にチェックをお願いします。
◆チェックした病状、またはその他の病気について詳しくご記入ください。(現在服用している薬・サプリメントも記入してください)
◆当てはまる不調にチェックをお願いします。
しびれの部位をご記入ください。
痛みの部位をご記入ください
夜間の尿の回数をご記入ください
その他の症状についてご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
プライバシーポリシー
本ページではFem de Coree 株式会社(以下弊社)の収集した個人情報の取り扱いについてのポリシーをお知らせしております。弊社は、弊社を信頼して個人情報を提供してくださった皆様との信頼関係を何よりも大切にします。その信頼を失わないために、どのような場合にも、このプライバシーポリシーに則り、皆様の個人情報の取扱には細心の注意を払っています。弊社の商品をご購入された場合や弊社に個人情報を登録していただいた場合は、弊社のプライバシーポリシーにご同意くださったものと考えさせていただきますので、本プライバシーポリシーの内容を熟読してご理解下さい。

個人情報の入手方法
お客様がご自身で提供していただいた情報
私共が受領する個人識別情報の多くは、弊社の各種商品や有料・無料のサービスを取得することに関心のあるお客様から直接提供していただいたものです。これらの情報には通常、お客様の氏名、住所、電子メールアドレス、電話番号が含まれます。そのほか、個人識別情報と関係しうる性別、年齢、子供の数、趣味、その他もろもろの情報も収集することがあります。
お客様が商品やサービスを購入した場合には、例えば、クレジットカード情報(クレジットカード番号は弊社には送信されず、直接、各カード会社に、照会されます)、注文又は購入したサービス又は商品の種類がわかります。

私共はお客様がウェブサイトに登録、ログオン又は訪問したときにも(無料提供情報希望登録、メールマガジン購読登録、ウェブサイト上の活動への参加を含みます)個人情報を収集します。

A. ITによって収集される情報
私共はお客様にとってより使いやすいサービスを提供するためにITを用いて情報を収集します。例えば、お客様が私共のサイトのいずれかを閲覧したときに、私共は、お客様のIPアドレスを収集します。IPアドレスは、お客様のインターネットサービスプロバイダー、会社又は大学などのようにお客様がインターネットに接続するためのポータルに関係しています。IPアドレスのみでは個人を識別できません。私共は、お客様がサイトを閲覧した回数に関する情報を収集するために、IPアドレスを利用することもあり、この情報を個人識別情報と考えます。
弊社のウェブサイトではクッキー(cookies)も利用します。クッキーとはウェブサイト閲覧中にウェブサイトからお客様のコンピューターに転送されるデータのことです。弊社は様々な目的でクッキーを利用しています。

B. 他者から収集した情報
弊社はお客様から直接収集した個人識別情報の他に、第三者から個人の情報を入手することもあります。
弊社は、取得した情報を自ら収集した情報と同じように取り扱い、このプライバシーポリシーで許諾される場合を除いて、かかる情報を第三者と共有しません。
個人情報の利用目的
──ご購入・ご登録いただいた商品・サービスのお申し込みの確認やお届けするため

教材などのご購入の確認やお届けをするため
イベント/セミナーのお申し込みの確認や入場券などをお届けするため
電子メール配信サービスのお申し込みの確認やメールを配信するため
各種会員制サービスへの登録の確認やサービスを提供するため
各種商品・サービスのご請求、お支払いとその確認をするため
ご購読いただいている定期刊行物の継続購読などのご案内をお届けするため
ご要望いただいた広告掲載会社への資料請求などを仲介するため
ご協力いただいた調査に対して謝礼などをお送りするため
応募いただいた懸賞などに対する景品等をお送りするため
──ご利用いただいている商品・サービスの提供・改良や、新たなサービスを開発するため

商品・サービス、ウエブ・サイトなどの内容を皆さまがよりご満足いただけるよう改良するため
商品・サービス、ウエブ・サイトなどの内容を個々の利用者に合わせてカスタマイズするため
皆さまが注文された情報や商品などに関する満足度を調査するため
個人情報を統計的に処理した情報を集約し調査結果として公表するため
皆さまの利用状況を把握し、サービスの改善や新サービスの開発に役立てるため
──提供している商品・サービスに関連した情報をお届けするため

定期刊行物、書籍、デジタル・コンテンツ、各種会員制サービス、その他各種サービスのご案内をお届けするため
調査のご協力や各種イベントへのご参加をお願いしたり、その結果などをご報告するため
商品・サービス、ウエブ・サイトなどの利用状況を把握し、
皆さまに有益と思われる情報や調査などをお届けするため
弊社が有益と判断する、弊社及び第三者の、商品・サービスに関する情報を提供するため
個人情報保護のためのセキュリティー対策
弊社はお客様の情報の安全と秘密保持を最も重要なものと考え、お客様の情報を不正アクセスや不正利用から保護するための技術的、管理上及び物理的セキュリティ対策を実施しています。
弊社は、適切な新しい技術や方法を検討するために適宜セキュリティ対策を見直しますが、100%安全なセキュリティ対策は存在しないことをご了承ください。
第三者への提供について
弊社は、皆さまのご承諾がない限り収集した個人情報を第三者に提供いたしません。弊社以外の企業/団体から皆さまに有益と思われる情報のお届けを代行する場合にも、皆さまのご承諾がない限り個人情報はそうした企業/団体には開示・提供いたしません。
ただし、皆さまが弊社経由で当社以外の企業/団体に対して情報提供、サービス提供、商品の注文、応募、接触、仲介をご依頼いただいた場合や、それらの企業/団体が関係する展示会/セミナーの申し込みをされた場合、また広告掲載会社などへの資料請求の仲介を弊社に依頼された場合などには、当該企業/団体に個人情報を開示・提供することがあります。
商品や有料サービスの料金を決済する場合に、金融機関などとの間で個人情報を交換することがあります。金融機関の口座番号の正当性やクレジットカードの有効性を確認するためです。また、法律に基づき開示しなければならない場合や、弊社と皆さまの権利/財産/安全などを保護/防御するために必要であると合理的に判断できる場合には、個人情報を開示することがあります。
個人情報の管理と委託について
収集した個人情報は、弊社のプライバシーポリシーに則り、厳正な管理下で安全に取り扱います。弊社では、当社が信頼に足ると判断し個人情報の守秘義務契約を結んだ企業に、業務の一部として個人情報の取り扱いを委託する場合がありますが、この場合にも、皆様の個人情報は弊社のプライバシーポリシーのもとで保護されます。

登録情報の訂正
弊社は、皆さまの個人情報をできるだけ正確かつ最新の内容で管理します。皆さまからお申し出があったときは、登録情報の開示を行います。
また、内容が正確でないなどのお申し出があったときは、その内容を確認し必要に応じて登録情報の追加・変更・訂正または削除(退会)等を行います。ただし、登録を削除すると提供できない商品・サービスが発生する場合があります。情報の修正や削除は、セキュリティー強化の観点から原則弊社担当者が行います。

このようなケースにご注意下さい
弊社のサービスの中には、チャットやフォーラム、掲示板、ニュース・グループ、電子メール交換などのサービスを提供するものがあります。こうしたサービス内で利用者の皆さまが自ら開示した情報は公開情報となりますので、十分ご注意下さい。弊社の各サイトは、外部のサイトへのリンクを含んでいます。弊社は、リンク先のサイトにおける個人情報保護や、サイトの内容に関して責任を負いかねます。

IPアドレスやクッキーの利用について
弊社は、ログに記録された利用者の皆さまのIPアドレスを、主として下記の目的で利用します。
サーバーで発生した問題の原因を突き止め解決するため
サイト管理のため
弊社の各サイトは、クッキーを使用することがあります。クッキーは、サイトが利用者のブラウザに送信する小規模の情報で、利用者のディスクにファイルとして格納されることもあります。クッキーの使用により、サイトは利用者がどのページを訪れたかなどを記録できます。また、会員制のサイトなどでは、クッキーと利用者の皆さまが登録された情報を組み合わせてサービスを提供する場合があります。 弊社は、主として下記の目的でクッキーを利用します。

利用者の皆さまの「買い物カゴ」の移動を追跡するため
利用者の皆さまが会員制サービスを利用される際、毎回パスワードを入力しなくてもすむようにするため
ウエブ・サイトや電子メールなどの内容を利用者の皆さまがより満足いただけるよう改良したり、
個々の利用者に合わせてカスタマイズしたりするため
利用者の皆さまの関心事に合わせてサービスを提供するため
利用者の皆さまに同じ広告を何度もお見せしないように制御したり、
有益と思われる情報をお見せするよう調節したりするため
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