必ず記入前にお読み下さいませ。
当日は顔・口腔内の写真とお口の中での3Dスキャナーもしくはレントゲン/CT撮影のどちらかを予定しておりますので、首から上に金属を含むアクセサリー等は一旦外してお待ち頂くようお願い致します。
  • 保険証を必ずご持参下さい。
  • 妊娠中などレントゲン/CT撮影が難しい場合、又はご希望されない場合には、予め下記のご要望の欄にその旨のご記入をお願い致します。
  • 保険による矯正治療並びにワイヤーによる治療希望の方は、精密検査から全て平日の午前中のアポイントでの治療になります。
  • 保険による矯正治療が初診にて判断された場合には初診から保険による請求が必要になります。保険による治療が適応になる場合でも初診で無料をご希望の方は初診相談は無料となりますが、その先の保険による矯正治療を行うことはできませんことをご了承ください。

【 本人(治療希望される方)について 】
氏名
名前と苗字にスペースは空けて、入力して下さい
ふりがな
名前と苗字にスペースは空けて、入力して下さい。
生年月日
年
月
日
(間違いのないように記入して下さい。例）2001年3月２日 西暦で記入して下さい
性別
結婚
アポイント第一希望日（通院される場合）
曜日と時間をチェックして下さい。
アポイント第二希望日（通院される場合）
曜日と時間をチェックして下さい。
住所
郵便番号
-




TEL 自宅
TEL 携帯本人
番号をお持ちでなければ、ご自宅や保護者携帯など確実に連絡の取れる番号を記入して下さい。
TEL 保護者携帯電話
Email
学校名
職業
会社名
会社TEL
-
-
転勤／転居の可能性
【 かかりつけの歯科医院 】
かかりつけ歯科医院
最後に歯科治療を受けたのは
年
月
処置内容
これまでに他の矯正歯科医院へ行かれた事はありますか？
受けた時期
年
月
矯正歯科医院名
他院矯正相談内容
矯正相談経験の方につきましては、その時の話の内容も記入して頂けるとよりお話がスムーズにできるかと思います。
【 来院のきっかけ 】
来院のきっかけを教えてください
紹介者のお名前
紹介歯科医師/医院名
交通手段を教えてください
【 矯正治療を受ける動機 】
特に気になること、治したいと思っているところをご記入ください。
機能的なことについて
歯科治療について
矯正治療について
いつ頃から気になっていますか？
年
月
治療開始時期の希望
治療期間の希望
本人の治療に対する積極度
家族の治療に対する積極度
【 成長発育、健康状態 】
成長期の方は現在の身長を教えてください
cm
クラスで
現在身長は伸びていますか
女性の方にお伺いします。初潮は迎えていますか
初潮開始年齢
歳頃
矯正治療期間中に妊娠の能性はありますか？
【 歯の健康状態 】
乳歯の時の歯並びはどうでしたか
乳歯の虫歯は多かったですか
顔、口、歯を強くぶつけたことがありますか
矯正治療に影響を及ぼす可能性がありますので出来るだけ詳細にお書きください。
それは、いつ頃ですか
年
月
ぶつけた時の年齢
歳くらい
ぶつけた部位
出血
症状
医師の診察
状況を詳しく説明してください
【 習癖について 】
過去、現在において次のような癖はありましたか
癖の見られた時期はいつ頃ですか
癖について本人に注意していますか
【 口、鼻、のどの病気 】
扁桃腺についてお伺いします
いびきをかきますか
普段、口呼吸をしたり口を開けていますか
寝ている時呼吸しにくくなったことはありますか
【 全身の健康状態 】
現在、過去に何か病気をされたことがありますか
上記病名以外ある場合は必ず記入してください
いつからですか
上記に対して現在/過去に服用しているお薬はありますか？
服用しているお薬がありましたら記入してください(すべてのお薬)
お薬によっては抜歯する場合などの処置に影響を及ぼすことがあります。
薬や食べ物に対してアレルギーがあるようでしたら教えてください
金属アレルギーはありますか
歯を抜いた経験について教えてください
【 矯正治療へのご理解 】
歯磨きを十分に行わないと虫歯や歯肉の炎症が起こりやすい事を知っていますか
決められた装置を使わないと、治療期間が延びたり治療結果に支障をきたす可能性がある事を知っていますか
きれいな歯並びになった後も、後戻りを防ぐための器具を装着する必要がある事を知っていますか
根の先が丸くなる可能性がある事を知っていますか
矯正治療に対して不安に思うことはありますか
治療のために学校や仕事を早退や遅刻また塾やクラブ活動を休まなければならないことがあります
休めない理由がありましたら教えてください
現在、土曜日、日曜日は基本的に診察しておりますが、装置の型取り、矯正治療装置を最後にはずす場合はアポイントをお約束できるのが非常に難しくなっておりますことをご了承ください。
装置は決められたものをきちんと使用しないと治療が 長引いたりきれいに治らないことがあります
【 本人の性格と体質 】
細かいことが
決められたことに対して
他人に対して
意志
忍耐力
痛みに対して
自分は
喫煙はしますか
当日限られたお時間の中でのお話になりますので、ご要望、ご質問を予め記載をお願いします。
正面の噛んだ状態の上下の歯並び写真
全体の歯並びをcheck致します。
特に気になる部位の写真
ご自身が一番気になる部位を把握させて頂きます。
20際以下の方は保護者の方も一緒に来院してください。
来院予約について
Web上でご予約をお取り頂くと、予約確定時、前日等に確認メールとSMSを自動でお送り致しております。（推奨）　

その他の方法としましては、お電話もしくはLINEでも承っておりますが、当院の休診日や診療時間外にご連絡いただいた場合、対応が遅れることがございます。
*LINEの場合には必ずお名前と初診希望日時間を第１から第3候補までお知らせ下さい。　

治療の副作用とリスクを(ここをclick)必ずお読み下さい。



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