ハックルベリーくらぶ2021 申込み
ハックリベリーくらぶ 東京キッズ2021 参加日程
活動再開の連絡希望
■年間コース
■春夏コース
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① 5月23日(日)
② 6月27日(日)
③ 7月25日(日)
■秋コース
④ 9月26日(日)
⑤ 10月31日(日)
⑥ 11月28日(日)
⑦ 12月19日(日)
■冬コース
⑧ 1月23日(日)
⑨ 2月20日(日)
■夏休み
8月11日（水）～8月14日（土）3泊4日
★日程の□にレ点をつけてください。（コース・単発共に）
◆お子さま① お名前
お子さま① 名前（ヨミガナ）
お子さま① 性別
男性
女性
お子さま① 学年（2021年度）
選択してください
小１
小２
小３
小４
その他
お子さま① 生年月日
年
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日
◆お子さま② お名前
★同じプログラムに２名以上、お申込みの場合、ご入力ください。
お子さま② 名前（ヨミガナ）
お子さま② 性別
男性
女性
お子さま② 学年（2021年度）
選択してください
小１
小２
小３
小４
その他
お子さま② 生年月日
年
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月
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日
◆お子さま③ お名前
★同じプログラムに3名以上、お申込みの場合、ご入力ください。
お子さま③ 名前（ヨミガナ）
お子さま③ 性別
男性
女性
お子さま③ 学年（2021年度）
選択してください
小１
小２
小３
小４
その他
お子さま③ 生年月日
年
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月
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日
◆保護者のお名前 （★メールや電話等で通常連絡させていただく保護者）
保護者のお名前（ヨミガナ）
電話番号 （★上記ご入力の保護者の電話番号）
-
-
メールアドレス （★上記ご入力の保護者のメールアドレス）
★添付データ（PDF）を受信できるメールアドレスをお願いします。
★できましたら、スマホで確認できるメールアドレスをお願いします。
住所
郵便番号
-
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
Japan
お子さまに最も求めることは何でしょうか
自然とのふれあい
感性・感受性を高める
他者への理解・思いやりの心
好奇心
チャレンジ精神
自立心
自己肯定感
その他
※おひとつお選びください
その他（お子さまに最も求めること）
どのようにして本プログラムを知りましたか
ネットで検索して知った（Google、Yahooなど）
イベント告知サイトや募集サイトで知った
ネットの広告で知った
Facebookやtwitterで知った
幼稚園や学校からチラシをもらった
施設でチラシを見た
雑誌、ネットなどの紹介記事で知った
知人の紹介
森の学校からの案内
その他
（複数回答可）
その他のコメント（本プログラムを知ったきっかけ）
備考
ご自由にどうぞ
