ハックルベリーくらぶ2021　申込み

ハックリベリーくらぶ　東京キッズ2021　参加日程

活動再開の連絡希望

■年間コース

■春夏コース

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①　5月23日(日)　中止

②　6月27日(日)　

③　7月25日(日)　

■秋コース

④　9月26日(日)

⑤　10月31日(日)　

⑥　11月28日(日)

⑦　12月19日(日)　

■冬コース

⑧　1月23日(日)

⑨　2月20日(日)

★日程の□にレ点をつけてください。（コース・単発共に）

◆お子さま①　お名前

お子さま①　名前（ヨミガナ）

お子さま①　性別

男性

女性

お子さま①　学年（2021年度）

お子さま①　生年月日

年

月

日

◆お子さま②　お名前

★同じプログラムに２名以上、お申込みの場合、ご入力ください。

お子さま②　名前（ヨミガナ）

お子さま②　性別

男性

女性

お子さま②　学年（2021年度）

お子さま②　生年月日

年

月

日

◆お子さま③　お名前

★同じプログラムに3名以上、お申込みの場合、ご入力ください。

お子さま③　名前（ヨミガナ）

お子さま③　性別

男性

女性

お子さま③　学年（2021年度）

お子さま③　生年月日

年

月

日

◆保護者のお名前　（★メールや電話等で通常連絡させていただく保護者）

保護者のお名前（ヨミガナ）

電話番号　（★上記ご入力の保護者の電話番号）

-

メールアドレス　（★上記ご入力の保護者のメールアドレス）

★添付データ（PDF）を受信できるメールアドレスをお願いします。
★できましたら、スマホで確認できるメールアドレスをお願いします。

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

お子さまに最も求めることは何でしょうか

自然とのふれあい

感性・感受性を高める

他者への理解・思いやりの心

好奇心

チャレンジ精神

自立心

自己肯定感

その他

※おひとつお選びください

その他（お子さまに最も求めること）

どのようにして本プログラムを知りましたか

（複数回答可）

その他のコメント（本プログラムを知ったきっかけ）

備考

ご自由にどうぞ

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