ハックルベリーくらぶ　東京キッズ　申込み

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*保護者のお名前

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*保護者のお名前（ヨミガナ）

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*お子さまのお名前

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*お子さまの名前（ヨミガナ）

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*お子さまの学年

------ 小１ 小２ 小３ 小４ その他

*参加日程

■秋コース 9月15日(土) 10月21日(日) 11月3日(土)〜4日(日) 12月22日(土) ■冬コース 1月20日(日) 2月17日(日)

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*電話番号

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*メールアドレス

(確認用) ※添付データ（PDF）を受信できるメールアドレスをお願いします。

*どのようにして本プログラムを知りましたか

幼稚園や学校からチラシをもらった 施設でチラシを見た 知人の紹介 ネットを検索して知った Facebookで知った その他 （複数回答可）

備考

ご自由にどうぞ（子どもが2名以上、添付メールを受信できるメールアドレスがない等も）